分析前因素對血清腎功能檢測項(xiàng)目測定結(jié)果的影響

劉 非， 胡炎偉

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)部，廣東 廣州 510623）

尿酸、肌酐、尿素和胱抑素C（cystatin C，Cys C）是臨床最常用的腎功能檢測項(xiàng)目。由于分析前因素，包括生理因素（患者樣本采集前的準(zhǔn)備、年齡、性別、妊娠）、樣本性狀（溶血、脂血、黃疸）和藥物的影響，會(huì)造成檢測結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)不符，影響臨床判斷，造成臨床醫(yī)生和患者的困惑和不解[1]。因此，臨床醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)人員均需重視分析前因素，知曉這些項(xiàng)目的分析前因素，從而正確指導(dǎo)患者做好樣本采集前的準(zhǔn)備工作，合理解釋檢驗(yàn)結(jié)果。本文就分析前因素對4項(xiàng)腎功能指標(biāo)（尿酸、肌酐、尿素和Cys C）檢測的影響進(jìn)行綜述。

1 生理因素

肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物。肌酸部分來自食物攝入，部分在體內(nèi)生成，在控制外源性來源、未進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)的條件下，肌酐在血中濃度主要取決于腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）。妊娠期婦女GFR上升，但肌酐生成速度不變，血清肌酐因血漿稀釋作用而比正常人低。劇烈肌肉活動(dòng)后血清肌酐有一過性增加。進(jìn)食肉類后2～4 h內(nèi)血清肌酐可超出參考區(qū)間上限，約12 h時(shí)接近正常濃度。血清肌酐1 d內(nèi)生理變動(dòng)幅度通常在10%以內(nèi)，但與個(gè)體肌肉量有關(guān)。因此，血清肌酐水平在嬰兒期較低，隨著生長而逐漸升高，在青春期，男性的升高速度明顯快于女性[2]。

尿酸由嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，經(jīng)水解脫氨和氧化生成。尿酸隨尿排出，血中尿酸全部通過腎小球?yàn)V出，在近端腎小管幾乎被完全重吸收。因此，尿酸的清除率極低（＜10%），由腎排出的尿酸占1 d總排出量的2/3～3/4，GFR減低時(shí)尿酸不能正常排出，血中尿酸濃度升高[3]。高嘌呤飲食和過度運(yùn)動(dòng)與高尿酸有關(guān)[4]。

血中尿素約占非蛋白質(zhì)氮組分的45%，大部分由腎排出。在蛋白質(zhì)攝入及體內(nèi)分解代謝較恒定的狀態(tài)下，血清尿素濃度取決于從腎排出的速度，因此在一定程度上血清尿素能反映GFR的功能[5]。妊娠期因GFR上升，造成尿素降低。高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致尿素升高。兒童由于生長發(fā)育快，蛋白質(zhì)分解代謝減少，血清尿素低于成人。成年男性蛋白質(zhì)攝人量大于女性，平均濃度高于女性[6]。

Cys C是內(nèi)源性廣譜蛋白酶抑制劑。在生理?xiàng)l件下Cys C的重要功能是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性。Cys C可以自由地通過腎小球，腎小管不分泌。Cys C能被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收，但隨后就被分解，所以腎小球?yàn)V過的Cys C不會(huì)返回血液中。因此，Cys C是反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性指標(biāo)[7]。血清Cys C濃度一般在1歲以后達(dá)到成人水平，其含量較穩(wěn)定，不受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素的影響，尤其適用于肌肉量減少或變化較大的人群，如老人和兒童。WIESLI等[8]的研究結(jié)果顯示，與甲狀腺功能正常者相比，甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）和亞臨床甲亢患者Cys C水平升高，甲狀腺功能減退（簡稱甲減）和亞臨床甲減患者Cys C水平降低；在臨床甲狀腺疾病中，Cys C的平均變化率約為30%；在亞臨床甲狀腺疾病中，Cys C的平均變化率約為15%。因此，建議在評價(jià)Cys C水平時(shí)同時(shí)檢測促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），特別是在甲狀腺疾病高發(fā)人群中，以排除原發(fā)性甲狀腺疾病對Cys C水平的影響。

2 樣本性狀的影響

由于不同的檢測方法受樣本性狀的影響程度不一致。目前最主流的檢測方法，尿素為脲酶紫外速率法、尿酸為尿酸酶比色法、肌酐為肌氨酸氧化酶法、胱抑素C為免疫比濁法。

2.1 溶血的影響

溶血是生化血清樣本最常見的干擾因素[9]。溶血對各類生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的干擾機(jī)制多樣，包括由于紅細(xì)胞內(nèi)高濃度成分逸出，增加血漿分析物濃度；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度升高導(dǎo)致的光學(xué)干擾，還可以使431～555 nm波長附近的吸光度值明顯上升[10]；與試劑成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)等。溶血可能導(dǎo)致檢測結(jié)果假性降低或升高，如未能識別，可能會(huì)導(dǎo)致臨床診療差錯(cuò)[11]。

夏良裕等[12]的研究結(jié)果顯示，溶血對酶法測定肌酐有明顯的負(fù)干擾，且干擾作用隨著溶血程度的加重而增大。當(dāng)溶血指數(shù)為1時(shí)，溶血導(dǎo)致的平均偏差為-7.0%；當(dāng)溶血指數(shù)為2時(shí)，平均偏差超過-10%；當(dāng)溶血指數(shù)為3和4時(shí)，平均偏差超過-25%。這可能與Hb具有過氧化氫酶活性，消耗反應(yīng)中的過氧化氫有關(guān)[13]。孫虹等[14]的研究結(jié)果顯示，5 g/L Hb對肌酐檢測的干擾誤差為-14.05%。陳池華等[15]研究結(jié)果顯示，溶血使Hb濃度為4.0～7.5 g/L時(shí)，對血清尿酸檢測產(chǎn)生負(fù)干擾，導(dǎo)致檢測結(jié)果顯著偏低，平均偏差可達(dá)-10%。溶血對尿素和Cys C檢測的影響不顯著[13]。

2.2 脂血的影響

脂血是臨床生化檢驗(yàn)中常見的干擾檢測的樣本性狀，是影響檢測結(jié)果的重要分析前因素[16]。造成脂血的原因主要分為生理性和病理性兩大類。生理性脂血主要由患者采血時(shí)為非空腹?fàn)顟B(tài)造成的，可通過囑咐患者嚴(yán)格空腹后采血得以消除；輸注脂肪乳也可造成脂血，因此應(yīng)在輸注前采血或輸注脂肪乳的時(shí)間不應(yīng)遲于20：00，否則會(huì)因脂肪乳未完全清除，影響次日清晨采血后的生化指標(biāo)檢測[17]。臨床上更為常見的是原發(fā)性或繼發(fā)性脂代謝異常造成的脂血，病因包括先天性脂代謝異常、糖尿病、腎病、甲狀腺功能減退癥和肥胖等。對于病理性脂血，不能簡單地要求重新采集樣本，應(yīng)檢測并考慮脂血對待測項(xiàng)目的影響。

當(dāng)血清三酰甘油（triglyceride，TG）＞3.0 mmol/L時(shí)，患者外周血樣本離心后獲得的血清可呈現(xiàn)不同程度的混濁，甚至呈乳糜樣[18]。乳糜微粒是血液中顆粒最大的脂蛋白，其中TG含量接近90%[19]。因此，可通過評估TG來反映脂血樣本對待測項(xiàng)目的影響。脂血干擾檢測的機(jī)制主要有濁度增加或光散射、增加空白吸光度值、降低比色法反應(yīng)吸光度值的變化以及增加樣本內(nèi)物質(zhì)的極性與非極性等[20]，即使采用速率法、乙醚提取法、空白扣除法也無法完全消除影響[21]。

孟凡超等[22]的研究結(jié)果顯示，TG對尿素測定有正干擾，造成檢測結(jié)果被高估，且TG濃度越高，干擾程度越顯著；對肌酐和尿酸測定有負(fù)干擾，可造成檢測結(jié)果被低估，且隨TG濃度的升高，干擾程度越顯著。一般可通過超高速離心后檢測下層血清中的尿素、肌酐和尿酸，來減少TG的干擾。高濃度TG對免疫比濁法檢測Cys C無明顯干擾影響[23]。

2.3 黃疸的影響

黃疸是另一種常見的、影響生化檢測的樣本性狀。樣本中膽紅素的干擾機(jī)制主要有本底干擾、光譜干擾和程序干擾[24]。

孫虹等[14]的研究結(jié)果顯示，非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UBil）對肌酐檢測無干擾，當(dāng)結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CBil）達(dá)到342 μmol/L時(shí)，對肌酐的檢測產(chǎn)生輕度負(fù)干擾（-5.69%）。王縛鯤等[25]評價(jià)了UBil、CBil和δ膽紅素（delta-bilirubin，δ-Bil）對尿酸檢測的干擾，當(dāng)CBil濃度為200 μmol/L時(shí)，回收率已低于80%，當(dāng)濃度為400 μmol/L時(shí)，回收率只有56.4%；UBil的干擾相對較小，當(dāng)濃度為400 μmol/L時(shí)，回收率仍達(dá)87.4%；δ-Bil的干擾最小。CBil干擾較大的原因可能是UBil與葡萄糖醛酸結(jié)合形成CBil之后，分子內(nèi)氫鍵被破壞，分子構(gòu)象發(fā)生變化，一些極性基團(tuán)暴露，使其還原能力增強(qiáng)，故產(chǎn)生的負(fù)干擾較大。CBil與白蛋白共價(jià)結(jié)合形成δ-Bil后，由于結(jié)合得比較緊密，抑制了其還原性的發(fā)揮，所以其產(chǎn)生的負(fù)干擾較小[26]。

同樣地，并非所有的黃疸均能影響尿酸的檢測，對于以UBil為主的新生兒黃疸、溶血性黃疸及以δ-Bil為主的恢復(fù)期梗阻性黃疸患者樣本，其尿酸測定結(jié)果是相對準(zhǔn)確的；而對于含有較高CBil的肝細(xì)胞性黃疸、非恢復(fù)期梗阻性黃疸，其尿酸測定結(jié)果偏低較多。

膽紅素對Cys C檢測的影響較小[27]。

3 藥物的影響

藥物進(jìn)入人體后，藥物本身或其代謝產(chǎn)物可使某些生理指標(biāo)發(fā)生變化或影響待測物的排泄，還可能通過自身顏色、成分、結(jié)構(gòu)、氧化還原性質(zhì)從方法學(xué)上干擾待測物的檢測[28]。可引起血清腎功能指標(biāo)本身異常的常見藥物見表1。

表1 可引起血清腎功能指標(biāo)本身異常的常見藥物

干擾血清腎功指標(biāo)檢測方法的常用藥物見表2。血管保護(hù)劑羥苯磺酸鈣對酶法檢測肌酐和尿酸產(chǎn)生明顯負(fù)干擾，降低的程度與服藥后的采血時(shí)間密切相關(guān)。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，8 μg/mL羥苯磺酸鈣可使不同酶法肌酐檢測試劑盒結(jié)果降低4.4%～36.3%，服用羥苯磺酸鈣2～3 h后檢測，對肌酐的負(fù)干擾最顯著；16 μg/mL羥苯磺酸鈣可使不同尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法尿酸檢測試劑盒結(jié)果降低6.3%～21.2%，服用羥苯磺酸鈉2 h后，與質(zhì)譜法相比，酶法尿酸檢測結(jié)果偏低14.0%～20.13%[32-33]。羥苯磺酸鈣主要用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療，其結(jié)構(gòu)中的對苯二酚環(huán)可能消耗反應(yīng)過程中過氧化物酶指示系統(tǒng)產(chǎn)生的過氧化氫，從而產(chǎn)生負(fù)干擾，使肌酐和尿酸檢測結(jié)果降低。

表2 干擾血清腎功指標(biāo)檢測方法的常用藥物

室溫條件下，拉布立海會(huì)使血液樣本中尿酸發(fā)生酶促降解，可能導(dǎo)致尿酸測定結(jié)果偏低。用藥期間，如需檢測患者尿酸，建議采用肝素抗凝管采集患者血液，冷鏈急診送檢，4 h內(nèi)測定。

腎上腺素通過自身的氧化還原反應(yīng)對肌酐、尿酸產(chǎn)生負(fù)干擾；維生素C、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等還原性較強(qiáng)的藥物會(huì)消耗尿酸和肌酐檢測體系中產(chǎn)生的過氧化氫，對尿酸和肌酐產(chǎn)生負(fù)干擾[34-35]。采用雙試劑法，在試劑1中加入抗維生素C氧化酶，可消除維生素C的干擾。

4 總結(jié)

血清腎功能檢測項(xiàng)目的分析前影響因素很多，若不考慮生理狀態(tài)、樣本性狀和用藥情況，可能會(huì)造成檢測結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)不符，影響臨床判斷，導(dǎo)致誤診或漏診。檢驗(yàn)人員和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)用藥知識和檢驗(yàn)常識的相關(guān)培訓(xùn)，明確生理狀態(tài)、樣本性狀和藥物對檢測結(jié)果的影響。一方面醫(yī)護(hù)人員在采血前應(yīng)做好分析前質(zhì)量控制，仔細(xì)詢問患者生理、用藥情況，特別是易干擾檢測的藥物，如果服用相關(guān)藥物，建議在合適的時(shí)間再采血。另一方面檢驗(yàn)人員應(yīng)便捷地獲取患者的相關(guān)信息，審核報(bào)告時(shí)結(jié)合臨床資料，考慮患者生理、藥物導(dǎo)致被測物本身濃度的改變，或樣本性狀和藥物影響檢測方法而導(dǎo)致待測物出現(xiàn)假性結(jié)果，以便對檢測結(jié)果作出正確的判斷和說明。