腸道微生態制劑對老年慢性腎衰竭腹膜透析病人殘余腎功能、微炎癥及氧化應激的影響

劉翠蘭 金玉杰 韓小麗 劉圣君 郭寶珠 劉俊芬

慢性腎衰竭病人的腎實質嚴重受損，可引發全身系統受累，嚴重影響病人的生活質量[1]。諸多研究指出，慢性腎衰竭終末期病人經腹膜透析治療后發生腹膜炎的風險較高，預后差[2-3]。慢性腎臟疾病病人腸道菌群紊亂與腸源性尿毒素的產生密切相關[4]。而腸源性尿毒素水平不僅與機體腎臟功能受損程度呈正相關，同時可增加病人腹膜炎發生風險[5]。目前，腸道微生態制劑已在臨床各類疾病中得到廣泛應用。鄧桃枝等[6]指出，腸道微生態制劑可穩定慢性肝衰竭病人腸道內微生態平衡，有助于減輕病人全身炎癥程度，提高免疫功能，臨床應用價值高。本研究旨在探討老年慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人腸道微生態制劑治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月期間于我院接受腹膜透析的100例老年慢性腎衰竭終末期病人。納入標準：(1)所有老年慢性腎衰竭終末期病人均符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[7]內疾病相關診斷；(2)年齡≥60歲；(3)腹膜透析方案穩定3個月以上；(4)生命體征穩定且意識清楚；(5)病人及其家屬均知曉本次研究內容，且簽署知情同意書；(6)入組前均未接受其他治療。排除標準：(1)既往有藥物過敏史的病人；(2)近1個月內服用激素類藥物治療的病人；(3)合并重要臟器相關疾病的病人；(4)合并感染性疾病的病人；(5)合并惡性腫瘤的病人；(6)合并精神障礙影響治療依從性的病人。采用數字奇偶法將入選者分為觀察組(奇數)與對照組(偶數)，每組各50例。對照組男29例，女21例；年齡62～73歲，平均(68.79±3.41)歲；體質量61.4～72.7 kg，平均(66.84±2.13)kg。觀察組男27例，女23例；年齡61～75歲，平均(69.03±3.38)歲；體質量60.8～73.1 kg，平均(66.14±2.06)kg。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究內容經我院倫理委員會知情并批準實施(倫審[2018(23)]號)。

1.2 治療方法 所有病人均接受腹膜透析聯合常規治療：腹腔內置入Tenckhoff管，使用葡萄糖腹膜透析液(美國Baxter公司)對病人進行腹膜透析，4次/d，每次入液量約為2000 mL，于腹腔內保留4～6 h，第4次透析在夜間進行，依據病人的病情發展相應調整透析方案，同時予以降壓、降血糖等治療措施，糾正貧血，給予鐵劑、葉酸等相關藥物治療。在此基礎上觀察組病人聯合應用腸道微生態制劑治療：給予病人口服雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片(內蒙古雙奇藥業股份有限公司，國藥準字S19980004，規格0.5 g/片)治療，3片/次，3次/d。2組均持續治療2個月，觀察治療效果。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療2個月后早晨空腹抽取病人外周靜脈血5 mL，經全自動離心機(鹽城市凱特實驗儀器有限公司，TG12M型)，以3000 r/min的速度離心10 min后取血清，置于-20 ℃的環境中待檢。

1.3.1 殘余腎功能：采用24 h尿量評價病人的殘余腎功能，其中殘余腎功能=腎尿素氮清除率/腎肌酐清除率。

1.3.2 微炎癥指標：采用ELISA法檢測，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，檢測指標包括：CRP、hs-CRP、IL-6及TNF-α。

1.3.3 氧化應激指標：(1)丙二醛(malondialdehyde，MDA)：采用硫代巴比妥酸法檢測，試劑盒由上海嵐派生物科技有限公司提供；(2)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)：采用黃嘌呤氧化酶法檢測，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供；(3)谷胱甘肽過氧化酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)：采用二硫代二硝酸苯甲酸顯色法檢測，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供。

1.3.4 腹膜炎發生情況：記錄治療期間2組腹膜炎發生情況(將反復發生同一人視作1例)，腹膜炎發生率=(發生腹膜炎人數/總人數)×100%。腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準[8]：(1)腹膜透析病人出現透析液混濁、腹痛、發熱、惡心、嘔吐；(2)透析液培養發現病原體；(3)透析液常規檢查WBC>100×106/L，并且中性粒細胞比例占50%以上。以上3條中符合2條即可確診。

2 結果

2.1 2組殘余腎功能比較 治療2個月后，2組殘余腎功能均較治療前改善，且觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組殘余腎功能比較

2.2 2組微炎癥指標水平比較 治療2個月后，2組CRP、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較治療前改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組微炎癥指標水平比較

2.3 2組氧化應激水平比較 治療2個月后，2組MDA、SOD及GSH-Px水平均較治療前改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組氧化應激水平比較

2.4 2組腹膜炎發生情況比較 治療期間，觀察組有2例發生腹膜炎，發生率為4.00%；對照組有8例病人發生腹膜炎，發生率為16.00%。2組間差異有統計學意義(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討論

研究表明，腹膜透析病人并發腹膜炎時可導致血壓下降，如不及時治療可發生感染性休克，增加病死風險[9]。因此，如何采取準確、有效的治療方式降低腹膜透析病人并發腹膜炎風險是當前臨床醫學亟需解決的問題之一。

慢性腎衰竭病人由于腎功能衰退，致使代謝產物無法充分排出，血液內廢物濃度顯著升高并經腸壁血管進入腸腔，使腸腔內高代謝廢物水平較高，進而改變腸道內菌群種類、數量及分布，引起腸道微生態失衡，增加腹膜炎風險[10]。有研究顯示，恢復肝硬化病人腸道內菌群平衡，可重塑病人腸道正常屏障，進而降低腹膜炎發生率[11]。研究表明，腸道微生態制劑可調整腸道內環境，使其趨于穩定狀態[12]。CRP及hs-CRP是主要的促炎因子，能夠促進炎癥反應的發生及發展；IL-6是炎癥細胞主要調節因子，可促進炎癥反應迅速發展，是腎臟疾病終末期發生多種并發癥的風險因素。本研究中，觀察組CRP、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，表明腸道微生態制劑能夠降低慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人體內炎癥因子水平，減輕病人全身炎癥反應程度。究其原因，腸道微生態制劑內的益生菌可與致病菌競爭上皮細胞結合位點，產生抗炎作用；同時，益生菌可誘導Th1細胞因子表達，降低炎癥因子水平，減少黏液素的分泌，保護腸黏膜屏障[13]。

MDA可有效反映機體脂質發生過氧化程度；SOD是抗活性氧的第一道防線；GSH-Px可清除自由基毒性，阻斷脂質發生過氧化。本研究中，觀察組MDA水平低于對照組，SOD及GSH-Px水平高于對照組，結合各指標的具體意義，不難發現腸道微生態制劑能夠減輕慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人的氧化應激反應程度。益生菌可阻止病原菌黏附定植，降低腸上皮細胞受損風險[14]。此外，益生菌還能夠結合腸黏膜上皮細胞，形成菌膜屏障，提高腸道功能防御能力，減輕應激反應程度[15]。本研究結果顯示，治療2個月后，2組殘余腎功能均較治療前改善，且觀察組改善優于對照組，提示胃腸道生態制劑可通過減少炎癥反應及氧化應激反應發生，提高慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人的殘余腎功能。最后，本研究還分析了治療后腹膜炎的發生情況，結果顯示，觀察組腹膜炎發生率低于對照組，表明腸道微生態制劑可有效降低腹膜炎發生風險。需要注意的是，本研究所使用的腸道微生態制劑為雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片，其過量使用時亦可能會導致病人胃腸道菌群紊亂，但本研究并未對藥物使用劑量情況進行說明與驗證，希望未來能夠展開大樣本、長時間的研究加以分析。

綜上所述，老年慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人經腸道微生態制劑治療效果確切，可改善病人殘余腎功能、減輕全身微炎癥反應及氧化應激反應程度，降低腹膜炎發生率，臨床應用價值高。