內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的療效及安全性

于穎蘭，檀穎，秦博穎

保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （河北保定 071051）

近年來(lái)，膽總管結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、疼痛嚴(yán)重、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，年齡越大，結(jié)石發(fā)病率越高，若不及時(shí)干預(yù)，將對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。既往，臨床上常采用開(kāi)腹取石術(shù)治療該疾病患者，可在短時(shí)間內(nèi)有效解除梗阻，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石術(shù)與內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscop sphincterotomy，EST）在臨床應(yīng)用中不斷完善及發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)在于結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等，深受患者青睞[2-3]。基于此，本研究采用ERCP 取石術(shù)聯(lián)合EST 治療膽總管結(jié)石患者，旨在探究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年11月于我院行手術(shù)治療的92例膽總管結(jié)石患者，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各46例。其中對(duì)照組男25例，女21例；年齡21～76歲，平均（47.04±3.11）歲；結(jié)石直徑0.81～7.04 cm，平均（3.02±0.70）cm；結(jié)石數(shù)量1～6個(gè)，平均（2.50±0.57）個(gè)；伴有糖尿病22例，高血壓24例，高血脂13例。試驗(yàn)組男24例，女22例；年齡22～75歲，平均（46.83±3.94）歲；結(jié)石直徑0.72～6.29 cm，平均（2.86±0.71）cm；結(jié)石數(shù)量1～5個(gè)，平均（2.46±0.58）個(gè)；伴有糖尿病24例，高血壓23例，高血脂10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前超聲、CT 及磁共振胰膽管成像檢查明確為膽總管結(jié)石；存在不同程度的上腹絞痛、惡心、嘔吐等癥狀；病例資料完整；患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往膽道手術(shù)史；肝、腎功能異常；無(wú)法耐受本研究手術(shù)；膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.2 方法

對(duì)照組采用開(kāi)腹取石術(shù)治療：行全身麻醉，于右上腹經(jīng)腹直肌做縱行切口，開(kāi)腹探查膽囊、膽總管等情況，常規(guī)切除膽囊，切開(kāi)膽總管后使用取石鉗取出結(jié)石，經(jīng)膽道鏡明確無(wú)殘留結(jié)石后關(guān)腹，放置T 管引流。

試驗(yàn)組采用ERCP 取石術(shù)聯(lián)合EST 治療：行局部麻醉，于患者俯臥位或左側(cè)臥位時(shí)置入日本奧林巴斯生產(chǎn)的型號(hào)為TJF-20的十二指腸鏡，并經(jīng)食管、胃等到達(dá)十二指腸降段，隨后拉直鏡身，于活檢口處調(diào)整導(dǎo)管角度，當(dāng)乳頭開(kāi)口與導(dǎo)管呈90°角后插入十二指腸大乳頭，隨后在透視下注入造影劑行ERCP，待確定結(jié)石數(shù)量、大小、位置后，在內(nèi)鏡輔助下將切開(kāi)刀插入膽總管，沿11～12點(diǎn)方向切開(kāi)乳頭括約肌，根據(jù)結(jié)石及乳頭形態(tài)確定切開(kāi)長(zhǎng)度及取石方法，當(dāng)明確結(jié)石已全部取出后再次注入造影劑，觀察結(jié)石是否取凈，若無(wú)膽道異常，則留置鼻膽管后退出內(nèi)鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）比較兩組結(jié)石清除率：觀察術(shù)后結(jié)石清除情況，計(jì)算結(jié)石清除率。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率：并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎；另觀察疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 結(jié)石清除率

對(duì)照組結(jié)石清除率為86.96%（40/46），試驗(yàn)組結(jié)石清除率為91.30%（42/46）。兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.449，P=0.503）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)中出血量（ml）對(duì)照組 46 150.29±23.74 3.97±0.93 4.32±1.26 3.88±0.94 18.66±5.48 40.67±12.49試驗(yàn)組 46 39.58±10.28 2.48±0.59 2.11±0.82 2.30±0.41 13.51±3.94 11.53± 4.28 t 29.025 9.176 9.971 10.449 5.175 14.969 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）黃疸消退時(shí)間（d）肛門排氣時(shí)間（d）術(shù)后臥床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石可引發(fā)機(jī)體發(fā)生病理及生理改變，導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，隨著梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)，膽道內(nèi)壓力增加，病情嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)多器官功能衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。故盡早解除梗阻風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善患者病情顯得尤為重要。

傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)術(shù)前需充分評(píng)估患者心肺功能及麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，且創(chuàng)傷大，影響術(shù)后恢復(fù)，并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，兩組結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明開(kāi)腹取石術(shù)和ERCP 取石術(shù)聯(lián)合EST 均可治療膽總管結(jié)石患者，但ERCP 取石術(shù)聯(lián)合EST 的優(yōu)勢(shì)更明顯，給患者造成的痛苦較小，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。ERCP 術(shù)中將十二指腸鏡直接插入十二指腸降段，待探尋到十二指腸大乳頭后注入造影劑，可充分顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，清晰反映膽道異常情況，包括結(jié)石位置、形態(tài)、數(shù)量等信息。采用ERCP 取石術(shù)聯(lián)合EST 治療膽總管結(jié)石患者，可提高結(jié)石清除率，促進(jìn)各組織功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。

綜上所述，與開(kāi)腹取石術(shù)治療比較，ERCP 取石術(shù)聯(lián)合EST 治療膽總管結(jié)石患者的療效更確切，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全可靠。