超聲骨刀與磨鉆拔除下頜低位水平阻生齒的臨床效果

王李娜，王恩群（通信作者）

安徽醫科大學附屬安慶醫院 （安徽安慶 246000）

根據阻生齒與相鄰磨牙牙體長軸的關系，可以將其分為近中、垂直、遠中、水平及倒置阻生，可引起周圍軟組織炎癥、疼痛、張口受限、牙源性感染、囊腫甚至腫瘤[1-2]。下頜阻生齒對相鄰磨牙健康狀況影響較大，可導致鄰近牙齒牙體硬組織疾患、牙根吸收、牙槽骨吸收、軟組織炎癥等[3]。阻生齒拔除是口腔科常見手術，其中下頜低位水平阻生齒拔除難度最大，術后炎癥反應最明顯。以往口腔科醫師通過使用骨鑿敲、錘、去骨來拔除阻生齒，雖然操作簡單，但術后患者易出現疼痛、腫脹、張口受限、神經損傷等，效果不甚理想，因此，口腔科醫師嘗試手術前后使用抗生素[4]、不同的翻瓣設計[5]、不同的骨切割技術[6]，如用渦輪機或磨鉆代替骨鑿去除阻生齒或其他埋伏牙上覆蓋的骨組織取得了較好的臨床效果，但仍有不足。超聲骨刀可以精確、安全地切割骨組織，減輕術后腫脹、疼痛、張口受限和軟組織損傷等[7]。基于此，本研究比較超聲骨刀與磨鉆拔除下頜低位水平阻生齒的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年1月安徽醫科大學附屬安慶醫院口腔科門診收治的40例下頜低位水平阻生齒患者，隨機分為兩組，每組20例。對照組男9例，女11例；平均年齡（22.35±2.78）歲。試驗組男9例，女11例；平均年齡（23.01±2.62）歲。本研究符合2013年《Helsinki 宣言》的醫療和道德規程[8]，所有患者均簽署知情同意書，已授權此次研究和研究人員發表研究結果。

納入標準：年齡＞18歲；影像學檢查一側有下頜低位水平阻生齒（非完全骨埋伏），無冠周炎癥，要求預防性拔除；無鄰近第二磨牙缺失，無嚴重齲壞（以免發生牙髓炎、疼痛影響阻生齒拔除術后疼痛評價）；身體及心理均健康。排除標準：有嚴重急、慢性炎癥，免疫缺陷；下頜骨骨折或骨內有腫物；有牙周病或鄰牙有松動、根尖炎癥；妊娠期、月經期、服用避孕藥的女性或平時服藥的患者；嚴重煙酒嗜好。

1.2 手術器材

超聲骨刀（塞特力公司，PIEZOTOM SOLO 型，規格：臺），專用拔牙磨鉆（醫用顯微手術電鉆，上海光電技術有限公司，XSZ-G-1型，規格：臺），仰角高速渦輪機NSK（日本NSK，Ti-Max X450型，規格：把），牙挺（上海玉榮醫療器械有限公司，1326型，規格：把）。

1.3 術前評估

采用測量帶行面部測量，測量并記錄眼外眥至下頜角的距離S1、耳屏前至口角的距離S2、耳屏前至頦部的距離S3，求S1、S2、S3的平均值進行比較；采用測量尺測量張口度，＜3.7 cm 可視為張口受限；采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估患者的心理狀況，SAS 評分低于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，SDS 評分低于52分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[9]。以上評估由獨立的觀察者進行。

1.4 手術方法

由同一名經驗豐富的口腔頜面外科醫師完成拔牙手術，手術均在上午早飯后2 h 進行。根據術前口腔全景片，確定阻生齒的牙根數量及位置，設計拔牙方案，用聚維酮碘棉球環繞式涂藥消毒術區，鋪小洞巾，用4 ml 2%利多卡因（湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021839，規格：5 mg:0.1 g）通過神經阻滯麻醉法麻醉下牙槽神經、頰神經、舌神經，并用含少量（1:200 000）鹽酸腎上腺素注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H42021700，規格：1 ml:1 mg]的4 ml 2%利多卡因對術區的軟組織附近行浸潤麻醉，在鄰牙的頰側做角形切口，并在其遠中面中央向遠中做一偏頰側長切口，進行全厚層黏骨膜軟組織翻瓣，用口鏡牽拉，暴露骨面，對照組用磨鉆去除覆蓋在阻生齒上的骨組織，同時用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗降溫，以免磨鉆去骨時產生過多的熱量而損傷骨組織，試驗組使用超聲骨刀去除覆蓋在阻生齒上的骨組織，兩組均用仰角高速渦輪機NSK分牙，去除牙冠后，分開牙根，牙挺增隙，拔除患牙，檢查牙齒的完整性后，放入凝膠海綿，用3-0絲線縫合創口，1周后拆線。所有患者拔牙后預防性口服抗生素3 d[10-11]，即予以阿莫西林膠囊（珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20003263，規格：按C16H19N3O5S 計算0.5 g）口服，0.5 g/次，3次/d，三餐后服用；此外，予以康復新液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字Z43020995，規格：120 ml）含漱，10 ml/次，3 次/d，三餐后漱口，保持傷口清潔，術后7 d 線。

1.5 術后評估

拔除患牙后，由另一名醫師（該醫師觀察前并不知患者采用哪種拔牙方式）評估。（1）斷根、鄰牙或對頜牙損傷、下頜骨骨折：比較兩組拔牙中斷根、鄰牙或對頜牙損傷、下頜骨骨折發生情況。（2）疼痛：于術后第2、4天，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，總分10分，評分越高表示疼痛越劇烈。（3）腫脹：于術后第2、4天行面部測量（S1、S2、S3），求其均值，比較兩組的面部腫脹程度。（4）張口受限：于術后第2、4天測量張口度，評估張口受限情況。（5）心理狀況：于術后第7天采用SAS和SDS 評估兩組的心理狀況。（6）手術時間：比較兩組的手術時間，即從翻瓣到創口縫合的時間。

1.6 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s 表示，采用配對秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔牙中斷根、鄰牙或對頜牙損傷、下頜骨骨折發生率比較

兩組拔牙中斷根、鄰牙或對頜牙損傷、下頜骨骨折發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組疼痛程度比較

術后第2、4天，試驗組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組腫脹程度比較

術前，兩組面部測量的平均值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第2、4天，試驗組面部測量的平均值均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組拔牙中斷根、鄰牙或對頜牙損傷、下頜骨骨折發生率比較 [例（%）]

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 術后第2 天 術后第4 天對照組 20 5.30±0.92 3.45±0.60試驗組 20 3.50±0.83a 1.55±0.51a

表3 兩組腫脹程度比較（cm，±s）

表3 兩組腫脹程度比較（cm，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 術前 術后第2 天 術后第4 天對照組 20 9.03±0.13 10.89±0.16 10.09±0.14試驗組 20 8.98±0.12 10.03±0.28a 9.56±0.27a

2.4 兩組張口受限情況比較

術前，兩組張口度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第2、4天，試驗組張口度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組張口受限情況比較（mm，±s）

表4 兩組張口受限情況比較（mm，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 術前 術后第2 天 術后第4 天對照組 20 40.45±1.28 26.80±2.26 32.90±1.94試驗組 20 39.70±0.98 32.00±2.15a 37.40±1.05a

2.5 兩組心理狀況比較

術前，兩組SAS 及SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第7天，兩組SAS 及SDS 評分均高于術前，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組心理狀況比較（分，±s）

表5 兩組心理狀況比較（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組術后第7 天比較，bP＜0.05；SAS 為焦慮自評量表，SDS 為抑郁自評量表

組別 例數 SAS 評分 SDS 評分術前 術后第7 天 術前 術后第7 天對照組 20 30.30±2.79 47.00±1.92a 33.60±4.16 47.45±1.39a試驗組 20 30.69±2.81 33.20±2.84ab 32.98±4.07 41.30±2.45ab

2.6 兩組手術時間比較

試驗組手術時間為（43.70±3.42）min，長于對照組的（25.45±3.05）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，牙槽外科呈微創化的發展趨勢[12]。為減少術后并發癥，口腔科醫師更傾向使用渦輪機、磨鉆、超聲骨刀去骨，但有研究報道，使用渦輪機拔除阻生齒時患者術后并發癥發生率較高[13]。磨鉆通過磨除骨組織和（或）牙體組織，去除拔牙阻力，操作簡單，但手術創傷大，術中去骨量多，尤其在拔除下頜低位水平阻生齒時，磨鉆去骨產生的熱量會損害骨組織，嚴重時可引起骨壞死，且術中磨鉆去骨的聲音較大，往往會加重患者的心理負擔，同時由于術中磨除大量的骨組織，使得下頜骨易發生骨折。超聲骨刀去骨利用的是超音頻微振動，其是一種安全有效的切割技術[14]，對高度礦化的組織結構有較高的親和力，可以選擇性切割骨組織、牙體硬組織，同時可以避免損傷軟組織、血管神經等結構，在使用過程中不產生過多熱量，不會影響骨組織愈合[15]。有研究顯示，與渦輪機相比，使用超聲骨刀拔除下頜阻生齒，可縮短拔牙時間，減少拔牙后并發癥，緩解拔牙后疼痛[16]。亦有研究顯示，與渦輪機相比，使用超聲骨刀拔除阻生第三磨牙是一種安全可靠的方法，然而并不能減少術后并發癥的發生，其無明顯的優勢[17]。但關于磨鉆的研究報道較少。

本研究比較超聲骨刀與磨鉆拔除下頜低位水平阻生齒的臨床效果，結果顯示，超聲骨刀拔牙時間長于磨鉆，可能與其切割效率低有關[18-19]。兩組均未出現對頜牙損傷、下頜骨骨折、干槽癥、感覺異常等情況，僅磨鉆組2例患者出現斷根、1例患者出現鄰牙松動情況，這與術者熟練的臨床經驗、操作技巧及牙根的解剖結構有關。術后第2、4天，試驗組疼痛、腫脹及張口受限情況均輕于對照組，是由于術中磨鉆去骨量多，易損傷周圍的血管、神經、軟組織等，創傷相對較大，而超聲骨刀可少量、精確去除骨組織，保護周圍牙齦、血管、神經等；此外，術前是否焦慮、對疼痛的感知、口腔衛生等對結果亦有一定的影響，本研究中有些患者曾有過阻生齒拔除經歷，第二次拔牙時心理狀況及疼痛感知會受前一次拔牙的影響。術后第7天，兩組心理狀況均較術前差，但試驗組優于對照組，表明兩種拔牙方法均會對患者術后心理有一定的影響，但超聲骨刀相比磨鉆對患者的影響更小。雖然較長的手術時間被認為是超聲骨刀的一個缺點，但考慮到患者舒適度、心理狀態及并發癥等因素，超聲骨刀可能更適用于外科手術[20]。

總之，超聲骨刀可安全、有效地切割骨組織，且對患者心理影響較小，相較于磨鉆，臨床效果更好。