腦出血患者血清肝細(xì)胞生長因子 神經(jīng)生長因子水平與神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性

魏 丹 朱巖巖 楊玉峰 李建波 李國平

1）濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 濮陽450000 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453100

腦出血表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破裂，病因較復(fù)雜，與腦動脈硬化、高血壓、腦梗死等有關(guān)，可對患者神經(jīng)功能造成不同程度損傷［1］。隨著神經(jīng)缺損程度的加重，逐漸增加患者的致殘及致死風(fēng)險(xiǎn)，并可遺留失語、偏癱多種后遺癥，影響其日常生活活動能力，加重家庭負(fù)擔(dān)［2］。目前，臨床主要通過及時(shí)顱內(nèi)降壓及清除血腫治療，以減輕腦出血患者的神經(jīng)功能障礙，降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［3］。但腦部神經(jīng)功能損傷部分不可逆，經(jīng)相關(guān)治療后，患者仍存在不同程度的神經(jīng)功能缺損［4］。分析腦出血發(fā)病過程中神經(jīng)功能缺損的相關(guān)因素，對進(jìn)一步降低患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。研究指出肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）是特異性血管新生因子，具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的功能，與腦出血病理損傷和修復(fù)關(guān)系密切［5］。提示HGF與神經(jīng)功能可能存在一定聯(lián)系。神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）是神經(jīng)營養(yǎng)因子之一，具有促進(jìn)損傷神經(jīng)自我保護(hù)與修復(fù)的作用，也與神經(jīng)功能缺損程度有一定聯(lián)系［6-7］。本研究觀察腦出血患者入院時(shí)的血清HGF、NGF水平，旨在分析二者與神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性，以期指導(dǎo)未來對腦出血患者的神經(jīng)功能缺損評估與干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院2018-01—2020-01收治的237例腦出血患者，男142例，女95例；年齡51～69（58.41±4.89）歲；出血位置：丘腦29例，基底節(jié)區(qū)42例，腦葉41例，小腦47例，腦干37例，腦室41例；入院時(shí)顱內(nèi)血腫量28～71（49.16±8.41）mL；發(fā)病至入院時(shí)間2～8（5.74±0.83）h。本研究經(jīng)濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2014）》中有關(guān)原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為初次發(fā)病；③均于入院后12 h內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或側(cè)腦室引流術(shù)等術(shù)式治療；④均為單部位出血患者；⑤患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥72 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頭部外傷；②合并凝血功能異常；③合并顱內(nèi)腫瘤；④合并精神疾病；⑤既往有顱腦手術(shù)史；⑥合并腦梗死而致腦出血患者。

1.3 方法

1.3.1 入院時(shí)HGF 及NGF 水平檢測：于入院時(shí)抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取血清，應(yīng)用美國R&D 公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒及配套試劑檢測HGF及NGF 水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度：入院時(shí)采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［8］評估患者神經(jīng)功能缺損程度，總分0～42分，＜21分判定為神經(jīng)功能缺損輕中度，21～42分判定為神經(jīng)功能缺損重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)?zāi)X出血患者血清HGF及NGF 水平對神經(jīng)功能缺損的影響；繪制受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），得到曲線下面積（area under curve，AUC），檢驗(yàn)?zāi)X出血患者血清HGF 及NGF 水平對神經(jīng)功能缺損程度的預(yù)測價(jià)值，AUC 值＞0.9 表示預(yù)測性能高，0.71～0.90表示有一定的預(yù)測性能，0.5～0.7表示預(yù)測性能較差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損情況 237 例腦出血患者，入院時(shí)輕中度神經(jīng)功能缺損215 例（90.72%），重度22 例（9.28%）。

2.2 不同程度神經(jīng)功能缺損腦出血患者臨床資料比較 重度神經(jīng)功能缺損患者入院時(shí)血清HGF及NGF水平均高于輕中度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 血清HGF和NGF水平對腦出血患者神經(jīng)功能缺損影響的單因素分析 將腦出血患者入院時(shí)血清HGF和NGF水平作為協(xié)變量，將神經(jīng)功能缺損重度的發(fā)生情況作為因變量（1=神經(jīng)功能缺損重度，0=神經(jīng)功能缺損輕中度），經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，腦出血患者入院時(shí)血清HGF和NGF水平過表達(dá)是神經(jīng)功能缺損程度的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

2.4 血清HGF和NGF水平對腦出血患者神經(jīng)功能缺損影響的多因素分析 將腦出血患者各項(xiàng)資料作為協(xié)變量，將神經(jīng)功能缺損程度作為因變量（1=神經(jīng)功能缺損重度，0=神經(jīng)功能缺損輕中度），建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示在校正腦出血患者性別、年齡、出血位置等基線資料影響后，入院時(shí)血清HGF及NGF 水平仍是神經(jīng)功能缺損程度的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表1 不同程度神經(jīng)功能缺損腦出血患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with cerebral hemorrhage with different degrees of neurological deficit

表2 血清HGF和NGF水平對腦出血患者神經(jīng)功能缺損影響的單因素分析Table 2 Single factor analysis of the influence of serum HGF and NGF levels on neurological deficits in patients with cerebral hemorrhage

表3 血清HGF和NGF水平對腦出血患者神經(jīng)功能缺損影響的多因素分析Table 3 Multi-factor analysis of the influence of serum HGF and NGF levels on neurological deficits in patients with cerebral hemorrhage

2.5 腦出血患者入院時(shí)血清HGF、NGF水平預(yù)測神經(jīng)功能缺損 重度風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線（圖1）發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血清HGF、NGF 水平單項(xiàng)預(yù)測及聯(lián)合預(yù)測神經(jīng)功能缺損重度發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 分別為0.833、0.813、0.854，均＞0.80，有一定預(yù)測性能，cut-off 值分別取253.270 pg/mL、14.235 μg/mL 時(shí)可以獲得最佳預(yù)測效能，各檢驗(yàn)變量對應(yīng)的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)見表4。

表4 腦出血患者入院時(shí)血清HGF、NGF水平預(yù)測神經(jīng)功能缺損重度風(fēng)險(xiǎn)的ROC檢驗(yàn)結(jié)果Table 4 ROC test results of serum HGF and NGF levels in patients with cerebral hemorrhage on admission to predict the severe risk of neurological deficit

圖1 腦出血患者入院時(shí)血清HGF、NGF 水平預(yù)測神經(jīng)功能缺損重度風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖Figure 1 The ROC curve of serum HGF and NGF levels in patients with cerebral hemorrhage on admission to predict the severe risk of neurological deficit

3 討論

腦出血患者在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)面部及肢體麻木、嘔吐、頭痛等典型癥狀［9-10］。多數(shù)患者經(jīng)相關(guān)治療后，院內(nèi)病死率降低，但部分患者預(yù)后仍不理想，可遺留多種后遺癥，導(dǎo)致患者語言、運(yùn)動、進(jìn)食等能力下降，甚至喪失基礎(chǔ)的生活活動能力，加重照顧者負(fù)擔(dān)，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。

研究［13-14］指出，腦出血患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)主要與患者神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，神經(jīng)功能缺損越重，其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)引起重視。本研究顯示，237 例腦出血患者中，神經(jīng)功能缺損輕中度患者占比90.72%，重度患者占比9.28%，提示腦出血患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)一步加重風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而造成多個(gè)神經(jīng)組織相關(guān)功能缺損或喪失，影響患者日常生活自理能力。為尋求預(yù)防神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步發(fā)展的有效措施，對神經(jīng)功能缺損重度的發(fā)生因素進(jìn)行探討尤為必要。

研究［15-16］認(rèn)為，腦出血患者神經(jīng)功能缺損可能與顱內(nèi)血腫壓迫神經(jīng)阻滯、顱內(nèi)高壓造成腦組織移位等多種因素有關(guān)。提示血腫量和顱內(nèi)高壓可在一定程度上反饋患者神經(jīng)功能缺損風(fēng)險(xiǎn)。但發(fā)病過程中血腫量和顱內(nèi)壓處于動態(tài)變化過程，且腦出血患者均合并不同程度的顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓升高，難以通過血腫量及顱內(nèi)壓預(yù)測患者神經(jīng)功能缺損程度［17］。考慮到腦出血患者神經(jīng)功能損傷過程中，體內(nèi)部分血清細(xì)胞因子水平出現(xiàn)相應(yīng)變化，故選取相關(guān)血清細(xì)胞因子作為神經(jīng)功能損傷的預(yù)測因子。NGF是神經(jīng)營養(yǎng)因子，在腦組織中廣泛存在，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)基底前腦膽堿能神經(jīng)元的發(fā)育及分化、神經(jīng)元細(xì)胞及前體細(xì)胞的有絲分裂等多種過程中均發(fā)揮重要作用［18］。HGF 是血管生長因子，在血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凋亡和促有絲分裂中均發(fā)揮著重要作用，并可促進(jìn)血管損傷后內(nèi)皮的修復(fù)和新生內(nèi)膜的形成，改善毛細(xì)血管密度，誘導(dǎo)新生血管形成［19］。因腦出血后神經(jīng)損傷與神經(jīng)營養(yǎng)及血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)，故推測上述血清因子可能參與了腦出血患者的神經(jīng)功能缺損進(jìn)程。

本研究顯示，神經(jīng)功能缺損重度患者入院時(shí)血清HGF 及NGF 水平均高于神經(jīng)功能缺損輕中度患者，初步分析原因：在腦出血發(fā)病過程中，NGF 參與神經(jīng)組織損傷與修復(fù)過程，可維持交感神經(jīng)及神經(jīng)嵴相關(guān)感覺神經(jīng)細(xì)胞存活，促使上述細(xì)胞分化、成熟及發(fā)揮功能，對損傷神經(jīng)再生和功能恢復(fù)有重要意義，此時(shí)機(jī)體代償性分泌NGF［20-21］；而在動物試驗(yàn)中也證實(shí)了NGF對創(chuàng)傷性腦損傷的治療效果［22］。隨著神經(jīng)缺損程度加重，血清NGF 水平表達(dá)升高。在腦出血發(fā)病過程中，腦血管存在不同程度損傷，可導(dǎo)致局部血管緊張素濃度升高，影響HGF 的自分泌及旁分泌，血管壁HGF的產(chǎn)生受到抑制，為滿足腦部血管修復(fù)需求，肝、腎、肺等組織器官可代償性分泌HGF，從而造成血清HGF 濃度升高［23］。此外，HGF 還具有神經(jīng)保護(hù)功能，可促進(jìn)星形細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生影響因子，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，并可通過作用于N-甲基-D-氨基天冬氨酸受體，拮抗腦缺血過程中細(xì)胞外增加的興奮性氨基酸產(chǎn)生的細(xì)胞毒性，進(jìn)一步減輕細(xì)胞損傷［24］。而血清HGF 水平越高，可反饋血管及神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)需求越大，血管及神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。

由上述結(jié)果與機(jī)制推測血清HGF 及NGF 水平可能與神經(jīng)功能缺損有聯(lián)系，且在本研究單項(xiàng)Logistic 回歸分析及多元模型分析中被證實(shí)，提示血清HGF和NGF水平過表達(dá)可能導(dǎo)致腦出血患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步發(fā)展［25-26］。進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血清HGF、NGF水平單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測神經(jīng)功能缺損重度的AUC均＞0.80，有一定預(yù)測效能，且聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值最好，提示臨床可根據(jù)預(yù)測結(jié)果對腦出血患者實(shí)施神經(jīng)保護(hù)治療，以預(yù)防神經(jīng)缺損進(jìn)展［27-28］。但本研究未能全面納入患者病情相關(guān)資料，結(jié)論尚有一定局限性，還應(yīng)在未來增加研究指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)血清HGF 及NGF 水平對腦出血患者神經(jīng)功能缺損程度的預(yù)測價(jià)值，以指導(dǎo)合理治療方案的展開。

腦出血患者血清HGF、NGF 水平與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，入院時(shí)血清HGF、NGF過表達(dá)是神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重的危險(xiǎn)因素，可將患者入院時(shí)血清HGF、NGF 水平作為神經(jīng)功能缺損程度的有效預(yù)測因子，并指導(dǎo)制定合理的治療方案。