穴位壓豆聯合推拿改善腦癱合并吞咽障礙的臨床觀察

腦性癱瘓（Cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是由發育不成熟的大腦先天性發育缺陷或獲得性等非進行性腦損傷所致，患病率為2.0‰～3.5‰[1]，合并吞咽障礙者在臨床中較為常見。吞咽障礙是指由于參與吞咽的器官（如下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等）的結構和（或）功能受損，不能將食物或水安全有效地輸送到胃內[2]。由此也可引發營養障礙、吸入性肺炎等病癥，不利于CP患兒的康復，嚴重影響患兒的生活質量[3]。在傳統中醫理論中，小兒CP 導致生長發育障礙的相關病癥，屬于“五遲五軟”范疇；其中合并吞咽困難者與“五遲五軟”中“口軟”的相關論述相符，臨床常采用中西醫結合治療此類病證。本研究在常規治療基礎上，采用穴位壓豆聯合推拿治療小兒CP合并吞咽障礙，取得一定研究成果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月～2019年12月CP合并吞咽障礙的住院患兒64例，男34例，女30例。臨床主要表現包括咀嚼困難、飲水嗆咳、流涎、構音障礙等。采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男18例，女14例，年齡18～70個月，平均（38.66±14.45）個月。對照組男16例，女16例，年齡16～72個月，平均（39.67±14.14）個月。兩組患兒的一般資料比較，差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合CP的診斷標準[1]；②具有進食緩慢、咀嚼吞咽困難的主要癥狀，常有飲水嗆咳、流涎、口唇控制不良、構音障礙等表現；洼田飲水試驗評定吞咽能力為Ⅱ級以上[4]；③年齡1～6歲；④知情同意，能接受所規定的治療方案。排除標準：①咽喉部結構畸形者；②伴有心、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者；③合并癲癇、嚴重聽力障礙、顱內占位性病變、嚴重智力低下（Gesell 測試非運動能區發育商＜60分或韋氏智力測驗言語智商＜4分）及行為異常者；④不配合臨床治療、采用其他治療方案者。

1.3 方法兩組均給予小兒CP 基本康復治療，包括運動療法、手功能訓練、言語功能訓練等。

對照組給予吞咽功能障礙的常規治療，采用吞咽障礙訓練和吞咽障礙治療儀治療。吞咽障礙訓練包括：①口面部肌群運動訓練：閉唇、張口、鼓腮、呲牙、咀嚼等，如患兒不能配合可被動開閉下頜關節；②冷刺激訓練：濕棉簽冷凍后備用，輕柔刺激患兒口周、咽喉壁、軟腭、舌等，并讓患兒做吞咽動作；③舌運動訓練：囑患兒做舌前伸、左右擺動、卷舌等動作，不能配合者可被動牽拉患兒舌尖，輔助進行舌運動；④吹氣、發音訓練：可借助呼吸功能訓練器進行，訓練對氣流的控制；發音囑患兒發“a”、“wu”、“yi”音，然后縮唇后發“f”音及“b”、“p”音[5，6]。每日訓練1次，每次20min。吞咽治療儀治療選擇中頻電流AMF、MT[7]。每日1次，每次30min，每個療程4周，每周治療5d，共3個療程。

觀察組在常規治療的基礎上加用穴位壓豆、推拿治療。①穴位壓豆治療：取廉泉、地倉、頰車、大迎、下關、承漿，每次取4個穴位，上述穴位可交替進行。將王不留行籽貼在方塊醫用膠布中央，對穴位周圍皮膚進行消毒清理后，將其貼在穴位上，并叮囑患兒家長每日按壓3～5次，每次3min。②推拿治療：選取口周、面頰、唇、頭等部位，可選取頰車、地倉、承漿、風池、啞門、廉泉等穴位[8]，配合額區、顳區、顳頂區按摩，以點、按、推、揉的手法為主。在進行推拿的同時，可讓患兒做下頜關節及口唇的開閉等動作訓練。注意手法輕柔，盡量不使患兒哭鬧，強度逐漸增大，以患兒能耐受及配合為度，同時注意對患兒皮膚的保護。每個穴位點按或按摩1min，其他部位的推揉及口部動作訓練可進行10次左右。每日1次，每次30min，每個療程4周，每周治療5d，共3個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽障礙的療效評定 觀察并比較治療3個療程后患兒的表現，將療效分為痊愈、顯效、好轉、無效[9，10]。痊愈：吞咽障礙消失（嗆咳癥狀消除），洼田飲水試驗評分1分；顯效：能正常進食，無嗆咳等吞咽障礙，嗆咳癥狀大部分改善，洼田飲水試驗評分2分；好轉：吞咽障礙有明顯改善，嗆咳癥狀稍有改善，洼田飲水試驗評分3分；無效：治療前后吞咽障礙癥狀（如嗆咳等）無變化或無明顯改善，洼田飲水試驗評分3分以上?？傆行?（痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.4.2 口運動評估 根據文獻報道中的口運動檢查評分法進行評估[11]，共計14 項，分6個等級，每項0～5分，滿分70分。具體內容包括以下3項：下頜運動（下頜張開、閉合、向左側移、向右側移、前伸），唇運動（唇外展、撮攏、閉合、咂唇），舌運動（舌外伸、左側擺、右側擺、上抬、彈響），分別計算各項得分和總得分。

1.4.3 流涎程度評估 根據教師流涎分級法（TDS）對患兒流涎程度進行評估[12，13]，分為5級：Ⅰ級：不流涎；Ⅱ級：小量，偶爾流涎；Ⅲ級：不時地流涎；Ⅳ級：經常流涎，但不成線；Ⅴ級：成線地流涎，胸前經常弄濕。治療前后分別對患兒流涎程度進行評估，并記錄結果。根據流涎情況是否改善及改善程度進行療效評估。顯效為流涎明顯減少，TDS分級上升2級及以上；有效為流涎有所減少，TDS分級上升1級；無效為流涎情況無改善甚至加重。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.4 營養狀態評估 采用Kaup指數[14～16]作為患兒營養狀態及發育情況的評價。Kaup指數=體重（kg）/身高（cm）2×104。評價標準如下：＜13 為營養不良，13～15 為消瘦（營養偏差），15～19 為正常，19～22 為優良（正常偏胖），＞22 為肥胖。比較兩組患兒治療前后的營養正常率。營養正常率=（Kaup指數為正常+Kaup指數為優良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法選用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽障礙的療效比較治療后，觀察組患兒治療的總有效率（96.88%）明顯高于對照組（81.25%），差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽障礙的療效比較[n（%）]

2.2 口運動評估結果比較治療前兩組患兒口運動評估差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組患兒的下頜運動、唇運動、舌運動在治療后均有改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組患兒各項口運動評分優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后口運動評估比較（±s，分 ）

表2 兩組患兒治療前后口運動評估比較（±s，分 ）

注：與治療前比較，*P<0.05

評估內容 時間 對照組 觀察組 P下頜運動 治療前 9.09±2.80 8.96±2.52 ＞0.05治療后 10.19±2.89* 11.94±2.65* ＜0.05唇運動 治療前 7.72±2.10 7.94±2.88 ＞0.05治療后 8.69±2.82* 10.78±2.38* ＜0.05舌運動 治療前 6.78±1.72 7.06±1.90 ＞0.05治療后 7.63±1.91* 11.22±2.24* ＜0.05總分 治療前 23.59±4.10 23.97±4.16 ＞0.05治療后 26.50±4.94 * 33.94±3.85* ＜0.05

2.3 流涎程度比較治療后，對照組有2例顯效，16例有效，14例無效，總有效率為56.25%；觀察組有7例顯效，19例有效，6例無效，總有效率為81.25%。觀察組結果優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 營養狀態比較治療前兩組患兒Kaup指數評估差異無統計學意義（P>0.05），治療后營養正常率均較治療前提高，觀察組營養正常率（65.63%）高于對照組（31.25%），差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表3 兩組患兒治療后流涎程度比較（n）

表4 兩組患兒治療前后營養狀態比較（n）

3 討論

根據流行病學調查結果顯示，吞咽障礙的發生率占CP患兒的56.2%[17]，表現為吞咽的口腔期、咽期和食管期功能缺陷[18]。CP患兒出現吞咽障礙主要與口面部神經肌肉運動的功能障礙有關，攝食協調性被破壞，常見表現為咀嚼、吞咽困難，吸吮、進食困難，進食時間延長、流涎等[19]。長期進食困難還可能導致營養不良，影響患兒正常的體格生長、營養健康等，并可能進一步影響言語、心理、智力發育，對患兒生存質量及康復效果造成嚴重不良后果[20]。有研究發現[21]，吞咽障礙會增加CP患兒營養不良的風險，這部分患兒有較高的營養不良發生率，營養狀況常落后于正常兒童。另外由于CP患兒喉部肌張力偏高，進食時發生嗆咳及誤吸的風險也相應增加，肺內感染的發生率也隨之增高[22]，從而進一步影響其康復[23]。近年來康復醫學迅速發展，在重視CP患兒運動康復的同時，吞咽障礙也逐漸引起關注。改善CP患兒的吞咽功能，對促進患兒康復及提高生活質量意義重大。

中醫學認為，“五遲五軟”的病因主要有先天稟賦不足，亦有后天失于調養者。病機總為五臟不足，氣血虛弱，精髓不充，導致生長發育障礙。腦性癱瘓合并吞咽障礙在中醫理論中歸屬于“五遲五軟”中的“口軟”，證見口軟乏力，吮吸咬嚼困難?！侗氪橐の遘洝分赋觯骸拔遘浾?，頭項、手、足、肉、口是也。……皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養充達”。通過臨床實踐及摸索，CP合并吞咽障礙通過中醫理論辨證分析，其主要病機多為虛、痰、瘀，治療宜以扶正祛邪、行氣活血、利咽活絡為原則?，F代醫學研究顯示，針灸治療吞咽功能障礙，可通過刺激舌下、舌咽和迷走神經，刺激中樞神經，促進吞咽反射弧的重建與恢復，增強舌的運動功能，從而改善吞咽功能[24]。臨床上，針灸配合按摩治療CP合并吞咽障礙研究頗多，均取得較好療效。毛立亞等[25]研究，根據中醫針灸療法的近部取穴原則，選用位于頭項咽喉部位的風池、翳風、廉泉、夾廉泉、金津、玉液等治療吞咽障礙的常用腧穴，從解剖學角度來看，針刺這些穴位可刺激附近分布的迷走神經、三叉神經等，能夠改善咽喉部肌肉的協調性，提高吞咽功能。呂靜等[26]研究表明針刺廉泉、承漿、舌三針、地倉、頰車、下關等穴位時，由于患兒易哭鬧、留針困難，多采取點刺方法。賀貞等[11]研究采用推揉、點按的推拿手法，選取承漿、廉泉、頰車、地倉、大迎、啞門、風府、翳風等穴位，改善肌肉營養代謝，促進血液循環，改善吞咽功能。

本研究采用穴位壓豆聯合推拿治療小兒CP合并吞咽障礙，通過治療后，兩組吞咽功能、口運動能力、流涎情況及營養狀態均得到改善，且觀察組效果優于對照組。觀察組所選穴位均為面口諸癥的常用穴位，其中頰車、下關、地倉、大迎穴歸屬足陽明胃經，“陽明虛則宗筋縱”，在上述穴位壓豆能具有健脾益胃，傳輸胃經精微物質上行頭部，化生氣血，舒筋活絡，活血化瘀，調節臟腑功能之功效。近部取穴，刺激局部穴位能改善口周肌肉功能，改善咀嚼運動協調性。廉泉穴屬任脈，在《銅人腧穴針灸圖經》中提到“治舌下腫難言，舌縱涎出，咳嗽上氣，喘息，漚沫，口噤，舌根急縮，下食難”，是治療吞咽困難的常選穴位；從解剖學看，廉泉穴位于舌骨上方，深部為會厭，下方為喉門，有甲狀舌骨肌、舌肌、有頸前淺靜脈，甲狀腺上動、靜脈；布有頸皮神經，深層有舌下神經分支。該穴位可刺激舌下神經，使舌肌收縮，促進局部血液循環，進而逐步引發吞咽動作，使吞咽功能得以改善。承漿穴具有生津斂液、舒筋活絡之用，在《甲乙經》中提到為“足陽明、任脈之會”，即為任脈與足陽明胃經的交會穴。從經絡循行角度看，“經脈所過，主治所及”，足陽明胃經和任脈循行均直接經過面口、咽喉部。根據中醫理論中的經絡及臟象學說，無論從經絡循行，或是功能主治的角度，選取上述穴位，可共奏行氣活血，疏通經絡之功效，調節整體機能，同時體現了中醫論治的“整體觀”[27]。CP患兒年齡小，且很多患兒伴有智力發育落后，常不能配合中醫針刺治療，依從性較差，治療難度大?；谏鲜鲈?，根據中醫經絡腧穴理論，本研究試以穴位壓豆代替傳統針刺治療。穴位壓豆是將王不留行籽貼在方塊醫用膠布中央，對穴位周圍皮膚進行消毒清理后，將其貼在穴位上，給予適度的揉、按、捏、壓等手法，使其局部產生酸、麻、脹、痛等刺激感覺，而取得療效的一種中醫常用外治療法。以往多用于耳部穴位壓豆，現將穴位壓豆法擴展到除耳穴外的其他穴位，也取得良好療效。穴位壓豆治療能減少患兒恐懼和抗拒心理，改善吞咽障礙，提高患兒的營養狀態，有利于患兒整體康復。

中醫傳統推拿療法運用推、拿、點、按、揉等多種手法，可選用特定的腧穴或不適處，以達疏通經絡、行氣活血、驅邪扶正、調和陰陽等功效。觀察組患兒選取的口周、面頰、唇、頭等穴位及部位，末梢神經進行刺激，從現代醫學角度看，通過推拿療法對穴位及特定部位對血液及淋巴循環有促進作用，促進組織間代謝，協調各組織、器官間的功能，促進其功能的良好發育。激活腦皮質感覺與運動相關區域，可以提高皮質功能區的代償及協調作用，大腦能夠對人體行為予以支配，以改善吞咽咀嚼運動功能，減少流涎[28，29]。治療運用點、按、推、揉等手法，選取頰車、地倉、承漿、風池、啞門、廉泉等穴位，并配合額區、顳區、顳頂區按摩，在進行推拿手法的同時，可讓患兒做下頜關節及口唇的開閉等動作訓練。上述穴位的解剖部位為舌下、舌咽和迷走神經所支配范圍，因此推拿選用上述口面部穴位能改善相關的吞咽肌群和周圍神經的功能[30]，加快神經沖動的傳遞，提高口、舌、唇等肌肉感覺與運動協調性，改善口腔肌肉運動協調性，促進患兒咀嚼與攝食能力的提高，提高吞咽能力，改善流涎情況，并且對發聲、言語能力有改善作用[31]。

綜上所述，穴位壓豆聯合推拿發揮中醫辨證論治優勢，治療小兒CP合并吞咽障礙療效滿意，能提高吞咽咀嚼能力和進食水平，改善營養及發育情況，從而提高患兒生活質量，促進患兒回歸家庭和社會。另外穴位壓豆及推拿治療為非侵入性治療，相對于針刺療法危險性小，能減少患兒恐懼及抗拒心理，患兒家屬也易于接受，安全有效，值得臨床推廣應用。但由于本研究樣本量較小，對于改善CP患兒吞咽障礙仍有待深入廣泛研究，同時應進一步完善中醫辨證分型，以及大樣本、多中心臨床觀察，驗證療效的可靠性，為臨床康復治療提供更多循證醫學的依據。