手術與非手術治療重癥連枷胸的臨床療效比較

近年來隨著機動車肇事事件的增多，重癥外傷患者亦增多，除重癥頭外傷、失血性休克是重要的致死因素外，重癥胸外傷的死亡率高達30%[1]。其中絕大部分病例存在多發肋骨骨折，而多發前肋骨折或合并胸骨骨折的患者往往可見明顯的反常呼吸運動，易導致血流動力學紊亂、呼吸循環功能障礙，需盡早控制反常呼吸[2]。隨著新型內固定材料的不斷研發和改進，使得手術內固定治療連枷胸控制反常呼吸越來越傾向于簡單化、微創化[3]。本研究觀察手術治療創傷性連枷胸的近期和遠期臨床療效，比較不同內固定材料對患者術后的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年1月～2019年8月我院共手術內固定治療183例多發肋骨骨折患者。納入本研究48例作為手術組，其中男38例，女10例；年齡22～67歲，開放性胸壁損傷3例。納入標準：①傷后肉眼可見的胸壁反常呼吸或胸壁明顯畸形；②無嚴重的顱腦及脊髓損傷。致傷原因：機動車肇事32例，高處墜落傷3例，重物擊傷2例，擠壓傷6例，機械事故傷5例。患者術前均行胸部3D-CT檢查，合并胸骨骨折31例，前胸壁連枷胸37例。合并傷：血氣胸42例，縱隔血腫27例，重度肺挫裂傷34例，心包積液2例，膈疝6例，脾破裂14例，肝破裂7例，合并其他處明顯骨折29例。同期收治的采取保守治療的19例連枷胸患者作為非手術組，治療方法為胸帶外固定，必要時行呼吸機通氣。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05），見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法手術組48例患者在傷后2h～3d 內進行手術。開放性胸壁損傷及膈疝患者入院后急診手術治療。肝脾破裂患者先由普外科行開腹切除或修補術，我科術中行胸腔閉式引流術后行內固定治療。其中開胸探查38例（包括肺破裂修補32例和膈肌修補6例），單純胸腔引流10例。手術組機械通氣11例，非手術組機械通氣9例。

表1 兩組患者一般資料[n（%）]

手術方法：根據具體傷情采取不同切口，前肋骨折采用胸骨旁弧形切口，貼近胸骨外緣避免過多破壞胸大肌，貼近胸骨的肋軟骨骨折可將鈦板固定在胸骨上；合并胸骨骨折的患者采用胸骨正中切口，必要時選用“T”型切口一并固定前肋骨折，距離胸骨較遠的肋骨可另取前胸壁小切口；對于兩側前肋骨折患者采用雙側胸骨旁弧形切口；側肋及后肋骨折一般取腋前線或背闊肌前緣縱行小切口，可避開肌肉減輕副損傷。固定材料：胸骨內固定早期采用西麥記憶合金環抱式胸骨接骨器，該術式要充分分開骨化融合的胸肋關節間隙，以免接骨器植入較淺固定不牢固或向上凸起，但要注意勿損傷乳內動脈。后期選用強生Matrix Rib 胸骨鈦板，該術式首先使用可折彎模型塑形，然后調整鈦板形態使之與胸骨緊密貼合，采用兩根縱行鈦板跨越骨折線，測深后鎖定釘穿透胸骨雙皮質固定。肋骨骨折根據術中情況選用不同材料，方法同胸骨，記憶合金固定后使用70℃生理鹽水沖洗加溫使之收縮，部分肋弓骨折加用鋼絲捆綁。肌肉縫合均采用強生可吸收縫線，創口腔隙較大者留置1～2 根負壓引流管。手術組患者根據骨折位置選取不同鈦板，一般側、后肋較開闊部位選用鎖定鈦板，前肋及肩胛骨下肋骨骨折因局部肌肉較多一般選用記憶合金；另外患者的經濟因素在一定程度上也影響了器械的選擇。

1.3 觀察指標及隨訪觀察記錄兩組患者入院14d反常呼吸、肺部感染、肺不張例數，機械通氣、胸腔引流及住院時間。入院1d 及14d 疼痛指標采用VAS 疼痛評分（0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛能忍受；4～6分：疼痛尚能忍受但影響睡眠；7～10分：有較強烈的疼痛，疼痛難忍影響食欲睡眠）。傷后6個月對全部患者進行復診檢查，查體骨不連、胸壁畸形、胸壁疼痛情況。對用力肺活量進行測定，復查雙肺CT檢查胸腔內形態及胸腔積液情況。另外將兩種內固定材料病例分組，對術后反常呼吸、刀口愈合、胸壁疼痛、肺活量等近、遠期術后指標進行統計對比，隨訪時間為6～35個月。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

手術組的住院時間、機械通氣時間、反常呼吸、肺不張及肺部感染發生率低于非手術組（P<0.05）。兩組的胸腔閉式引流時間、入院1d、14d VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05）。非手術組入院14d疼痛評分略低于手術組。見表2。

對兩組患者傷后6個月進行隨訪復診，手術組出現1例胸骨術后骨不連，經二次手術治愈，非手術組出現5例骨不連（1例胸骨骨折，4例胸骨旁肋軟骨骨折），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。手術組經復查雙肺CT 有6例（12.5%）存在包裹性胸腔積液，對比非手術組2例（10.5%）無統計學差異。手術組有2例存在一定的胸壁畸形，均為使用記憶合金患者，非手術組有7例存在明顯胸壁畸形，手術組在恢復胸壁形態上明顯優于非手術組（P<0.05）。另外兩組術后6個月均無反常呼吸，用力肺活量及胸壁頑固性疼痛方面手術組略優于非手術組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

對比兩種內固定材料的近、遠期療效發現在刀口脂肪液化率、包裹性胸腔積液、疼痛評分方面，鎖定鈦板組的近期療效優于記憶合金組，但部分指標無統計學差異，可能與樣本量較少有關。記憶合金組出現1例胸骨術后骨不連，兩組術后6個月用力肺活量無統計學差異（P>0.05），鎖定鈦板組無患肢活動受限情況，胸壁慢性疼痛率11.8%，這兩項指標低于記憶合金組。所有患者術后復查胸片及胸部CT 未見內植物松動、移位及脫釘。取板患者23例，時間為術后10.5～24.6個月，除1例胸骨骨折骨不連外其他骨折處愈合良好，另外有8例使用記憶合金患者取板術中發現肋骨融合現象，鎖定鈦板病例均未見肋骨融合。見表4。

表2 兩組患者住院情況及并發癥比較

表3 兩組患者傷后6個月情況

表4 兩組近、遠期療效及手術并發癥

3 討論

目前多數學者主張對重癥連枷胸行手術內固定治療，一些醫療中心的研究結果表明，手術治療可縮短機械通氣時間、控制反常呼吸、減輕患者疼痛、降低呼吸系統并發癥，降低氣管切開率及死亡率等[4～6]。然而對于肋骨骨折的手術治療仍存在爭議，2010年英國發布的肋骨切開復位內固定（ORIF）指南指出手術獲益的證據是有限的，雖然顯示出了一定的療效，但病例是經過挑選的。2019年一項武漢同濟醫院創傷中心的研究結果表明，在合并嚴重肺挫傷的連枷胸患者中，ORIF 并沒有讓患者在縮短機械通氣時間及ICU 住院日方面受益[7]。另外對于連枷胸手術治療統一的適應證和療效仍存在爭議，多系統創傷患者是否能從該方法中獲益也有待觀察。

為進一步對比手術治療連枷胸的療效及并發癥，本研究回顧分析近4年來手術及保守治療患者共67例。研究表明手術組在短期控制反常呼吸、機械通氣時間及肺內感染方面明顯優于非手術組，考慮肺內感染與呼吸機帶機時間較長及肺不張、痰液排出不暢有關，對于嚴重肺不張的患者，我們采取床頭纖支鏡吸痰，療效滿意。在入院14d VAS 疼痛評分上，雖然兩組比較無統計學差異，但是非手術組的疼痛情況略好于手術組，考慮手術副損傷及內固定物在一定程度上增加了疼痛。從傷后6個月復查情況來看，兩組均無反常呼吸現象，非手術組有5例骨不連、7例胸壁畸形，說明內固定治療在促進骨折愈合及恢復胸廓形態上有明顯優勢。非手術組在包裹性胸腔積液發生率上略低于手術組，考慮與手術破壞壁層胸膜及開胸術本身有關。經過6個月的恢復，手術組胸壁慢性疼痛率與非手術組相當，用力肺活量略高于非手術組。本研究還詳細對比了兩種不同材質內固定材料，在胸骨骨折內固定中，鎖定鈦板能與胸骨緊密貼合，無需完全游離至胸骨旁間隙，減輕副損傷的同時固定效果確切，但我們也發現由于鈦板較長，患者術后含胸動作受限。在1例術后胸骨不連的患者二次手術中發現由于記憶合金四個爪部分上翹固定不牢，導致了胸骨斷端對位不佳無法愈合，重新使用鎖定鈦板固定后治愈出院。另外記憶合金在彎度上塑形較差，與曲度較大的肋骨貼合度不佳，留有一定間隙，再加上本身的厚度與覆蓋組織形成腔隙，造成刀口脂肪液化率較高，本研究結果與滕繼平等[8]研究一致。記憶合金因為具有可伸縮性，型號與肋骨匹配靠術者主觀判斷，如果用在較粗的肋骨上會出現固定過緊的現象，很多術后回訪患者自訴胸壁有“發緊感”。另外有文獻報道[9]，隨著時間的延長，記憶合金在體內回縮力逐步增強，在取板術中我們也發現了這一現象。術中為使記憶合金完全固定在骨折斷端上，需要充分游離肋間肌肉，熱水澆灌固定過程中使用止血鉗鉗夾容易造成壁層胸膜及肋骨周圍包括血管神經在內的副損傷，這可能是造成術后疼痛及包裹性胸腔積液的原因所在，與本研究結果吻合。對于相距較近的多段骨折采用記憶合金有時糾正胸壁軟化效果不佳，有2例術后咳嗽時仍可見反常呼吸。但是在肋骨粉碎性骨折和斜型骨折的情況下，記憶合金能起到較好的固定骨片的作用。另外采用記憶合金手術快捷，無需使用鎖定釘固定，對于合并嚴重胸腔內臟器損傷需要手術處理或多發外傷需聯合手術的患者較為適用，可縮短手術和麻醉時間。早期我們使用記憶合金采用后外側大切口手術治療破壞了部分前鋸肌、背闊肌神經，可能是術后患側肢體活動受限的原因，與Xia 等[10]的報道一致。后期我們采用小切口微創手術未再發現此種并發癥。

肋骨骨折患者的臨床表現差異較大，CT 顯示骨折的損傷程度與臨床表現有時不一致。臨床上可見一些患者可耐受嚴重的閉合性連枷胸而無需機械通氣，而有些患者對無明顯移位的單純骨折表現出劇烈而持續的疼痛。因此我們在臨床中更應該注意重癥連枷胸患者的生理功能和臨床表現，不能單純依據骨折的嚴重程度而進行手術。我們在術中也常發現實際損傷程度與CT 重建不符的情況。de Moya M 的研究[11]將劇烈疼痛作為ORIF 的適應證之一，在臨床中也確有在術后24h 內疼痛明顯緩解的病例。但是患者對疼痛的耐受差異較大，這方面缺乏可供參考的對照試驗，我們建議可觀察1～3d后再根據疼痛情況進行手術獲益評估。本研究中存在術后10d 仍不緩解甚至疼痛加重的病例，分析原因是由手術創傷及內固定物造成的，因此對患者的術前評估應細化到既往手術或創傷耐受力的詳細情況。在手術時機方面，作者認為過早實施手術會加重原有創傷，尤其是多系統外傷的病例，導致術后無法脫機，增加機械通氣時間。因此除開放性胸壁缺損、膈疝及需要立即開胸的病例外，ORIF 應根據患者的整體臨床情況而定，必要時推遲手術。

綜上所述，對于連枷胸反常呼吸明顯的患者尤其是伴有胸骨或前肋骨折，應仔細查體、觀察臨床表現、結合術前3D-CT 充分評估患者傷情，審慎制定手術方案，合理選擇手術時機。對胸壁畸形明顯或患側可能永久肺不張的患者手術治療可使患者受益。內固定材料應根據傷情及骨折情況選用，必要時聯合使用，原則上在胸廓穩定的情況下盡量減少內植物的使用，避免由此造成的術后頑固性胸痛。后肋骨折及胸部大體形態正常患者，鑒于手術費用及存在一定的手術并發癥宜選擇保守治療，如果疼痛劇烈可暫時充分止痛觀察1～3d 再視緩解情況決定治療措施。