微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷胸腰椎骨折的臨床觀察

李廣偉 白忠旭 王亞輝 孟松橋 趙文奎 李星晨

胸腰椎骨折是最為常見的脊柱骨折，多由墜落傷、砸傷、交通事故等高能量損傷造成，傳統采用開放復位內固定治療，創傷大、出血多，需電刀下廣泛剝離椎旁肌肉組織，造成熱損傷同時易出現術后椎旁肌肉失神經支配、萎縮無力、廣泛粘連、頑固性腰背痛，嚴重影響患者生活質量[1，2]。隨著微創技術在脊柱外科領域的應用及推廣，微創經皮椎弓根螺釘內固定術在治療胸腰椎骨折中因其手術時間短，術中能提供更好的軟組織保護，軟組織損傷小、出血少，術后腰部疼痛輕等優點而被廣泛應用。本研究對2015年6月～2019年12月采用微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療的45例無神經損傷胸腰椎骨折患者進行回顧性分析，探討手術效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料我院2015年6月～2019年12月采用微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷胸腰椎骨折患者45例，均獲得長期隨訪，其中男37例，女8例，年齡25～58歲，平均43.2歲。致傷原因：墜落傷34例，砸傷8例，交通事故傷3例，從受傷至手術的平均時間為2.5d（1～7d）。術前患者均有外傷史及明顯的腰背部疼痛及活動受限，均無明顯神經脊髓損傷癥狀，術前均做X線、CT、MRI 明確骨折椎體，并測量椎體前緣高度、Cobb角，記錄疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scales，VAS）評分以及Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）。

1.2 影像學檢查術前完善X線、CT、MRI 等影像學檢查，骨折椎體的解剖位置：T111例，T124例，L117例，L213例，L37例，L43例。患者均為單節段椎體骨折。

1.3 納入和排除標準納入標準：①根據影像學（X線、CT、MRI）診斷單節段前、中柱壓縮性骨折；②爆裂不穩定性骨折，胸腰椎CT 或MRI 檢查提示椎管內無占位或占位小于30%；③無神經系統損傷癥狀；④不愿行長期臥床保守治療或不宜接受保守治療者；⑤鎮痛效果差，手術意愿強烈者。

排除標準：①存在脊髓神經損傷癥狀及壓迫癥狀需解除神經壓迫者；②胸腰段椎體爆裂骨折伴有明顯骨折脫位以及不穩需要進行融合術者；③代謝性骨病合并骨質疏松、病理性骨折者；④采用開放內固定手術或保守治療者；⑤不能耐受手術者；⑥資料不完整者和失訪者。

1.4 手術方法手術均由我院同組高年資醫師完成。術前根據X線明確壓縮程度、脊柱序列及有無移行椎體，MRI 明確新鮮骨折并確定具體骨折椎體，CT 掃描并三維重建明確骨折有無椎管壓迫以及占位。手術均在C型臂X線透視下進行。麻醉成功后，患者取俯臥位，胸部雙手抱枕，髖部墊高，適度牽引下復位新鮮骨折高度，同時保持腰背部呈后伸位，促使傷椎前緣部分張開，有利于復位椎體高度并保持。調整C型臂X線機角度，使病椎下緣重合，避免雙邊征及椎弓根對稱，以傷椎上下鄰近椎體皮膚表面做標記穿刺點，常規消毒鋪巾，在標記點作2～3cm 小切口，切開皮膚、皮下，分開肌肉組織，行傷椎上下鄰近椎體椎弓根穿刺專用骨性穿刺針穿透皮膚，皮下透視見穿刺針位置良好，進針點為椎弓根外側壁，角度保持在針尖到達椎體后壁水平正位不突破椎弓根內壁，拔出針芯置入導絲及逐級擴張通道，沿工作通道旋轉攻絲，依次擰入合適直徑和長度的椎弓根螺釘，預估固定棒長度，并根據脊柱生理弧度預彎，旋轉螺釘尾槽方向，自尾端經皮在肌肉下方置入合適長度連接棒，將固定棒穿過螺釘尾部“U”槽。利用撐開器透視下撐開復位骨折，頂絲固定。以上終板塌陷為主者先鎖緊遠端螺釘尾帽，以下終板塌陷為主者先鎖緊近端螺釘尾帽，利用撐開器透視下撐開復位骨折，恢復椎體及椎間隙的正常高度，術中透視見骨折復位滿意，內固定位置良好后頂絲固定擰緊壓棒折斷釘尾延長臂，反復沖洗、充分止血、縫合包扎切口，手術完畢。翻身觀察生命體征半小時后返回病房，術前30min使用抗生素1次，術中保留靜脈通道。術后3～7d開始腰背肌鍛煉并可佩戴胸腰支具下床活動，支具佩戴12周，禁止負重及過度活動。

1.5 評價指標及評價方法

1.5.1 評價指標 圍手術期指標觀察記錄患者手術時間、切口長度、術中出血量、引流量、帶支具離床及住院時間；采用VAS評分，分值0～10分，分值高低與疼痛程度呈正比，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；ODI評估臨床療效；行脊椎X線、CT及MRI影像學檢查，測量骨折椎體術前與術后矢狀位Cobb角（傷椎上位椎體上終板線與下位椎體下終板線垂線的夾角）、椎體前緣高度。

1.5.2 評價方法 患者于術前行脊椎X線檢查、CT 及MRI，測量Cobb角、椎體前緣高度，行VAS評分、ODI指數評估并在術后1d、1個月、6個月、12個月分別進行1次隨訪觀察。以后每12個月隨訪1次，常規進行VAS評分、ODI指數評估，并指導功能鍛煉。

1.6 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析，定量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，整體資料采用單因素方差分析，手術前后比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標45例胸腰椎患者均在傷后行微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療，手術順利完成，所有患者術中未發生脊髓、神經根、血管損傷。平均手術時間（70.25±10.15）min；平均傷口長度（15.5±1.5）mm；平均術中出血量（80.12±13.23）ml；平均引流量（50.33±15.64）ml；平均帶支具離床時間（3.05±0.44）d；平均住院天數（7.44±3.37）d。術后所有患者切口愈合良好，未見切口感染。

2.2 影像學指標與術前相比，45例患者傷椎體前緣高度顯著增加（P<0.05），矢狀面Cobb角顯著減?。≒<0.05）。術后各時間段比較，椎體前緣高度和矢狀面Cobb角無顯著改變（P>0.05）。

2.3 隨訪結果患者均獲得門診隨訪，隨訪時間13～66個月，平均（23.3±3.6）個月。與術前比較，VAS評分由術前的（8.69±1.14）分在術后3d 降至（4.33±0.89）分，ODI指數由（69.96±5.96）%降至（34.60±8.62）%，術后1個月、6個月、12個月（或末次隨訪）的VAS評分和ODI指數較術前均明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后較術前的傷椎前緣高度明顯增加，Cobb角明顯減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。至末次隨訪時，患者均獲得骨性愈合，未出現內固定釘棒斷裂、松動或拔出。

表1 各時期臨床數據對比（n=45，±s）

表1 各時期臨床數據對比（n=45，±s）

時間 VAS評分（分）ODI指數（%）Cobb角（°）椎體前緣高度（mm）術前 8.69±1.14 69.96±5.96 24.03±1.67 13.46±0.79術后3d（或1d）4.33±0.89 34.60±8.62 7.45±0.81 22.53±0.94術后1個月 3.16±1.07 22.18±3.08 7.67±0.78 22.05±1.01術后6個月 1.62±0.78 13.16±2.27 7.87±0.73 21.76±0.99術后12個月（或末次隨訪） 1.07±0.78 12.31±2.23 7.91±0.74 21.66±0.97

3 討論

隨著交通的發展以及高層建筑及高空作業的增多，墜落傷、砸傷、交通損傷越來越多，胸腰椎骨折越來越多，而胸腰椎骨折常見于高能量損傷集中于脊柱主要應力節段，損傷重，給患者造成嚴重傷害。傳統后路開放復位短節段椎弓根螺釘內固定術在過去很長一段時間被廣泛用于脊柱骨折疾病的治療，長期隨訪發現患者常出現腰背部僵硬無力、慢性持續性腰痛等癥狀，這些并發癥的產生引起了很多學者的關注。研究發現，這些遠期并發癥可能與開放手術需要術中廣泛剝離椎旁肌肉組織、肌筋膜及韌帶，電刀熱損傷及牽開器長時間牽拉擠壓，導致肌肉缺血性壞死或纖維化，同時導致多裂肌等深層肌肉不同程度失神經化，萎縮導致肌肉耐力及力量下降有關[3]。廣泛剝離使軟組織廣泛粘連導致術后腰背部僵硬、疼痛等并發癥較多，恢復緩慢[4]。傳統開放手術出血多，術后形成血腫及感染幾率大。隨著現代醫學理念的更新以及微創技術的發展，經皮內固定技術逐步應用于臨床。因其具有手術切口小、創傷小、恢復快等優勢，不容易引起患者的恐懼，被患者廣泛接受。本組患者選用微創經皮椎弓根入路，該術式選擇椎旁經多裂肌及最長肌肌間隙入路，鈍性分離潛在間隙，避免了肌肉起止點的廣泛剝離及肌肉的持續牽拉，并且不會損傷腰神經后支，最大限度減少了椎旁肌的機械性損傷及失神經損傷，提高了椎弓根螺釘完全置入椎弓根皮質內的準確率。同時后路經皮釘棒固定可以恢復脊柱穩定性，糾正后凸畸形[5]，不損傷后縱韌帶復合體等軟組織結構，通過對椎弓根螺釘的牽引操作等方法，利用韌帶整復術間接減壓神經組織，因此特別適合不需要開放復位和開放減壓的不穩定脊柱骨折[6]。相對于開放骨折堅強內固定要求，經皮內固定術后椎體高度丟失率和傳統開放手術類似[7]。研究表明，微創小切口減壓聯合經皮內固定術與傳統開放性手術均可有效提高脊柱穩定性，具有相同的治療效果[8]。

因為是在C型臂引導下穿刺確定進針方向，逐級套管建立工作通道，除了切口小，良好的軟組織保護，還對人體組織侵擾小、剝離少，出血量也顯著減少。何永清等[9]研究發現微創經皮椎弓根螺釘內固定術的術中出血量明顯少，術后引流量也少，形成血腫及感染幾率下降，同時住院時間、下床負重時間都明顯短于傳統開放手術，術后VAS評分也較傳統開放手術改善明顯。同時，可最大程度降低對肌肉間完整性及連續性的損害，患者術后可早期合理進行鍛煉，縮短臥床時間，促使肌肉功能恢復，更早更好地維持脊柱穩定性。因為有床邊C型臂的準確引導及內固定本身特點，螺釘完全置入椎弓根皮質內的準確率要明顯高于傳統開放手術[10]。同時有利于術后脊髓功能康復，有研究表明，微創經皮內固定脊髓功能恢復明顯優于傳統開放手術[11]。

相對于傳統開放手術，微創經皮技術需要術者有更高的技術和醫學經驗積累，熟悉臨床解剖以及空間三維概念，嚴格掌握定位穿刺技術及穿刺技巧。相對于傳統手術，有一定放射危害性，同時有可能延長手術時間，增加脊髓損傷的可能。因此須嚴格按照操作步驟進行，避免出現醫源性損傷。

微創手術對于合并脊髓壓迫或損傷、椎管占位以及椎體不穩的患者，有一定的局限性。相對于傳統開放手術，微創經皮椎弓根螺釘內固定術具有明顯優勢，不僅達到了與過去開放手術相同的內固定穩定效果，而且同樣達到了良好的影像學矯形效果，且具有切口小、出血少、軟組織損傷小、術后疼痛輕，功能恢復快，力量恢復更好，術后頑固性腰痛發生率低等優點，安全性更高，患者生活質量滿意度更高[12]。因此，在嚴格掌握相關手術適應證的條件下，微創經皮椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的較好選擇，值得推廣。