直腸間質瘤的MRI診斷
——2021年讀片窗(3)

王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，69歲，體檢發現盆腔占位2天。體檢：體溫36℃、脈搏 70次/分、呼吸18次/分、血壓159/90mmHg。神清，精神可。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心率正常，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進，移動性濁音(-)。雙側腎區叩痛(-)，雙側輸尿管行徑區壓痛(-)，恥骨上膀胱區壓痛(-)，雙下肢無浮腫。直腸指檢：前列腺體積增大，可捫及明顯包塊，直徑約5 cm，質地偏韌，活動度可，指套無血染。

2 MRI檢查

MRI平掃示前列腺與直腸之間可見一團塊狀軟組織信號腫塊，TWI呈等信號，TWI呈等、稍高信號，大小約47.5 mm×39.7 mm，DWI序列呈稍高信號，ADC呈稍低信號，增強掃描呈明顯強化，邊界較清晰，前列腺呈明顯受壓改變。見圖1～6。

圖1 T1WI

圖2 T2WI抑脂矢狀位

圖3 DWI

圖4 ADC

圖5 增強掃描橫斷位

圖6 增強掃描矢狀位

3 術中所見及術后病理診斷

術中見腫物位于前列腺后方，直徑約 5 cm，表面光滑，與直腸相連。病理所見腫瘤切面灰白、質軟，鏡檢為梭形細胞腫瘤，核分裂像>10個/50HPF，另見少量腸壁組織，漿肌層見腫瘤組織。病理診斷：符合胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)，高度危險度間質瘤。

4 討論

GIST是消化道常見的間葉源性腫瘤，可發生于消化道任何部位，以胃及小腸最常見，發生于直腸的間質瘤較少見，僅占其中的5.9%。病理表現光鏡下間質瘤主要由梭形細胞構成，與其他梭形細胞腫瘤，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等常難以鑒別，但免疫組織化學染色直腸間質瘤CD117和CD34常表達陽性，有助于定性診斷。目前，GIST治療的最有效方式是手術切除。

GIST以中老年男性多見，中位發病年齡為60歲，本例為69歲老年男性，早期由于腫瘤較小，多無臨床癥狀，大多在體檢時發現，當腫瘤較大時，常引起排便困難、排便習慣改變、便血，梗阻嚴重時常有腹痛等，當腫瘤壓迫膀胱、尿道時可引起尿頻、排尿困難等癥狀。直腸指檢常可觸及腫塊，是發現腫瘤較重要的方式。

GIST的MRI表現主要有5個方面。①腫瘤的形態：腫瘤常呈圓形、類圓形或不規則形，根據腫瘤與直腸壁的關系分為3型：黏膜下型表現為腫瘤從黏膜下向腔內生長，肌壁間型表現為同時向腔內與腔外生長，漿膜下型表現為從漿膜下向腸腔外生長，直腸間質瘤大多屬于漿膜下型，本例屬于漿膜下型。②腫瘤的邊緣：當腫瘤較小時(<5 cm)邊緣常清晰，腫瘤較大時(≥5 cm)、邊界常模糊不清。③腫瘤大小：向腔內生長的腫瘤通常較小，向腔外生長的腫瘤通常較大，可能與黏膜下腫瘤早期就出現臨床癥狀，而向腔外生長的漿膜下腫瘤由于盆腔組織疏松早期無臨床癥狀有關。④信號特點：較小腫瘤信號常較均勻在TWI上為低信號，在TWI上呈中或高信號，腫瘤較大時常有壞死、囊變、出血，偶有鈣化，其內信號大多不均勻，TWI上出現局限性高信號提示為出血。⑤腫瘤強化特點：當腫瘤較小時，增強掃描多呈均勻輕中度的強化，當腫瘤較大時(≥5 cm)，惡性程度也隨著增加，腫瘤內部信號大多不均勻，增強掃描常呈不均勻明顯強化。本例腫瘤直徑約5cm，增強掃描呈明顯強化。

鑒別診斷：①神經鞘瘤，常呈梭形或啞鈴狀沿神經走行分布，與神經關系密切，腫瘤有完整包膜、邊緣光整，其內易發生壞死、囊變，在磁共振TWI上呈不均勻低信號，在TWI上周圍呈高信號，中心低信號，有助于和間質瘤的鑒別。②孤立性纖維瘤，一般呈境界清楚的圓形或類圓形孤立的腫塊，邊緣清楚，常見包膜，由于腫瘤內成分復雜，磁共振信號表現多樣，TWI大多呈等或略低信號，TWI呈混雜等或略高信號，腫瘤血供豐富，增強掃描動脈期腫瘤呈不均勻“花斑樣”明顯強化，靜脈期腫瘤持續性強化，呈“快進慢出”強化方式。