剖宮產手術L2/3和L3/4節段腰麻鹽酸布比卡因用量分析

鄭俊峰 李 林 王傳珍

腰麻又稱蛛網膜下腔麻醉，該麻醉方式選擇腰椎的2/3或3/4間隙穿刺，將藥物注射進入蛛網膜下腔，隨著腦脊液擴散產生神經阻滯作用。該麻醉方法具有操作簡單、成功率高的特點，是目前擇期剖宮產最常用的麻醉方式。鹽酸布比卡因與其他局麻藥物相比，具有安全性高、價格低廉、神經阻滯時間較長等優點，在剖宮產蛛網膜下腔麻醉中應用較為廣泛。相關文獻報道，產婦妊娠時腦脊液蛋白濃度降低，脊柱彎曲度發生變化，蛛網膜下腔壓力也隨之增加，因而剖宮產時局麻藥物使用劑量應適當減少。目前，關于剖宮產不同節段腰麻布比卡因用量的報道尚不明確，理想的藥物使用量實質上是在滿足神經阻滯效果的前提下避免產婦不適感，盡可能減少藥物對母體和胎兒不利影響。本研究旨在通過不同節段腰麻對比研究，尋找鹽酸布比卡因的最佳用量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年2月于阜陽市婦女兒童醫院剖宮產產婦170例，按照隨機數字表法，分為A組、B組、C組、D組和E組。納入標準：①妊娠足月的經產婦；②符合剖宮產手術指征。排除標準：①妊娠高血壓、子癇等妊娠并發癥產婦；②多胎妊娠；③產婦合并心肺功能、凝血功能異常；④穿刺部位感染。

1.2 方法 產婦進入手術室后常規監測血壓、脈搏、心電圖等，麻醉前，靜脈注射乳酸林格溶液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961)擴容。使用江蘇省華星醫療器械實業有限公司生產的聯合穿刺包完成穿刺過程，A、B組行L間隙穿刺，C、D、E組行L間隙穿刺，選用16 G針進行硬膜外穿刺，25 G針插入蛛網膜下腔，待腦脊液可順暢流動后，A、B、C、D組分別注射經腦脊液稀釋0.5%鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839)1.5 mL、2.0 mL、1.5 mL、2.0 mL，E組注射經腦脊液稀釋0.5%鹽酸羅哌卡因2.0 mL，速度為15 s/mL，留置硬膜外導管，協助產婦取平臥位。每隔3 min針刺法觀察產婦反應，確定麻醉平面，待到達T時開始手術。若患者阻滯效果不佳，需追加2%鹽酸利多卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777)。手術過程中收縮壓<90 mmHg或低于基礎值20%時，判定為低血壓，靜脈注射重酒石酸間羥胺(北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020586)糾正。

1.3 觀察指標 統計各組產婦年齡、身高、孕周、手術時間、麻醉至手術開始時間等臨床資料。采用多參數監護儀監測各組對象麻醉前、麻醉5分鐘、麻醉10分鐘的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO)。記錄各組麻醉平面到達T時間、追加利多卡因例數、麻醉有效例數和不良反應發生例數。分別于麻醉前、麻醉后45分鐘、術后1天3個時間點采集患者靜脈血2 mL，經放射免疫法測定血清皮質醇(serum cortisol，Cor)水平，采用酶聯免疫吸附法測定血清超敏C反應蛋白(high senstivity C reactive protein，hs-CRP)水平。記錄各組新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評分。

2 結果

2.1 各組患者臨床資料比較 各組患者年齡、身高、孕周、手術時間、麻醉至手術開始時間比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 各組患者臨床資料比較

2.2 各組患者生命體征監測結果比較 各組麻醉前 SBP、DBP、SpO比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)；麻醉后不同時間點間，各組SBP、DBP、SpO均存在不同程度的下降趨勢，但組間差異無統計學意義(

P

>0.05)，各組麻醉后10分鐘SBP、DBP、SpO值均低于麻醉前(

P

<0.05)。見表2。

表2 各組患者生命體征監測結果比較

2.3 各組麻醉效果比較 B、E組麻醉平面到達T時間短于其余各組(

P

<0.05)，C組麻醉平面到達T時間長于其余各組(

P

<0.05)，且C組追加利多卡因例數大于其余各組(

P

<0.005)；A、D組麻醉有效率高于其余各組(

P

<0.05)；A組和D組各項指標比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 各組麻醉效果比較

2.4 各組患者不良反應發生情況比較 B組惡心發生率高于其余各組(

P

<0.05)，其余各組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 各組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

2.5 各組患者不同時間點Cor、hs-CRP的變化 各組麻醉前血清Cor、hs-CRP比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；B組麻醉后45分鐘、術后1天血清Cor、hs-CRP水平均高于其余各組(

P

<0.05)；C、E組麻醉45分鐘后，血清Cor水平低于A、B、D組(

P

<0.05)。見表5。

表5 各組患者不同時間點Cor、hs-CRP的變化

2.6 各組不同時間點新生兒Apgar評分比較 各組新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評分比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表6。

表6 各組不同時間點新生兒Apgar評分比較分)

3 討論

近年來，隨著二胎政策的全面實施，剖宮產手術呈逐漸增加趨勢。合理的麻醉藥物用量及麻醉方式選擇對剖宮產手術的順利進行有重要意義。鹽酸布比卡因屬于長效酰胺類局麻藥，常用于外周神經阻滯和蛛網膜下腔阻滯。該藥蛋白結合率高，起效時間短，胎盤滲透性差，滿足剖宮產手術麻醉要求的同時還能保證新生兒安全。此外，鹽酸布比卡因對運動神經的阻滯效果較差，還能減少對呼吸系統的影響，對心率和血壓的不良影響均較小。子宮、陰道等生殖系統受脊髓T～L、S的神經支配，上腹部器官主要由T的腹神經叢延伸出的自主神經支配，為了盡可能減少對腹膜及腸道的牽拉，同時保證血流動力學平穩，我國剖宮產麻醉平面一般維持在T水平。妊娠晚期，產婦血容量增加，心臟負荷和心輸出量均有不同程度增大，當產婦收縮壓低于一定水平后，子宮血流量迅速降低，胎兒窒息、酸中毒的風險增加。因此，剖宮產手術過程中低血壓的防治對預防新生兒不良結局具有重要意義。本研究5組患者麻醉后，SBP、DBP、SpO均有不同程度的下降，但波動水平處于正常范圍且組間差異較小，由此推測不論選擇L或L節段實施腰麻穿刺，0.5%鹽酸布比卡因1.5 mL和2.0 mL區間對產婦的血流動力學及血氧飽和度影響較小，安全性和穩定性較高。

除劑量外，局麻藥的濃度、比重也可對麻醉效果產生影響。為保證對比試驗結果的可信度，本研究在保證各組臨床資料均衡的基礎上，將各組鹽酸布比卡因的濃度設定為0.5%，采用等比重方式注射，盡可能降低其他因素對試驗結果的干擾。麻醉效果和不良反應結果顯示，C組麻醉有效率低于其余各組，麻醉平面到達T時間最高，追加利多卡因例數高于其余各組，B組惡心發生率高于其余各組，A、D兩組在保證麻醉有效率的同時，副反應較B組更低，E組肌松效果差，不利于手術操作，提示采用0.5%的鹽酸布比卡因1.5 mL于L節段或2.0 mL于L節段實施腰麻穿刺在剖宮產手術中麻醉效果較佳。

hs-CRP是反映機體炎癥水平的參考指標，高水平的hs-CRP可誘導炎癥因子聚集，從而激活補體產生組織損傷。鹽酸布比卡因的使用和剖宮手術使機體處于應激狀態，因而術后45分鐘各組Cor、hs-CRP水平均有不同程度提高，B組相較于其余各組，上升幅度更加顯著，術后1天，A、C、D、E組Cor水平明顯低于B組，提示當在L節段穿刺時，只注射1.5 mL的0.5%鹽酸布比卡因，或在L節段穿刺注射1.5 mL或2.0 mL的0.5%鹽酸布比卡因或2.0 mL的0.5%鹽酸羅哌卡因時，對機體應激反應更小，炎癥水平更低，有利于患者康復。通過新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評分比較發現，各組差異無統計學意義，表明各組麻醉藥物對新生兒無顯著影響，安全性較好。

綜上所述，采用0.5%的鹽酸布比卡因1.5 mL于L節段或2.0 mL于L節段實施腰麻在剖宮產手術中麻醉效果較佳，副反應較少，患者應激反應更小。