EUS-FNA在胰腺腫瘤中的診斷價值

武利萍 韓大正 楊文義 魏書堂 閆春曉 王航宇 譚莉霞 郭二濤 黃祎諾 仝甲釗 楊瑞征 時 光

胰腺位于腹膜后側，周圍結構復雜，胰腺疾病定位、定性及鑒別相對困難。常規超聲、CT、MRI等是篩選胰腺腫塊的常用影像手段，但受腸腔氣體、腹壁脂肪干擾大，常漏診胰腺微小病灶，對淋巴結轉移敏感度低。自超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)應用以來，胰腺腫瘤檢出率上升，其將微型高頻探頭置于內鏡頂端，經體腔置入，可直接動態觀察腔內形態，顯示胰腺及周圍組織細微結構，獲取鄰近臟器超聲圖像，彌補常規電子內鏡檢查的不足，提高消化系統疾病的診療水平。隨線陣EUS的出現，EUS引導下細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)逐漸應用于消化系統疾病及周圍病變診斷及分期中，可直接獲取胰腺占位組織細胞，對胰腺腫瘤作出病理學診斷，用以指導治療方式的選擇及預后評估，大大提高胰腺腫瘤診斷水平。本研究擬對臨床疑診胰腺占位性病變的44例患者行EUS-FNA檢查，旨在評估EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2017年1月至2019年1月河南大學第一附屬醫院行EUS-FNA檢查的可疑胰腺占位性病變44例。納入標準：經CT、MRI、EUS、超聲等檢查考慮為胰腺占位性病變；患者及家屬同意行EUS-FNA；完成細胞學涂片篩查；臨床資料完善。排除標準：EUS無明確病灶；細胞學涂片結果丟失或無法查閱；嚴重心肝腎肺疾病；嚴重腦血管病變；全身惡性腫瘤；檢查前1周內應用抗血小板或抗凝藥物者；缺乏隨訪數據。所有患者均進行手術，有完整術后病理結果(其中5例為姑息性手術+腫塊活檢)。男性23例，女性21例；年齡38～76歲，平均(61.6±6.6)歲；腫塊直徑0.5～6 cm，平均(3.6±1.7)cm；臨床表現：腹痛36例，納差28例，腹瀉18例，體質量下降19例，腹脹20例，黃染8例。

1.2 方法 所有對象均行EUS-FNA檢查，按無痛胃鏡檢查作術前準備，禁食8～12 h，禁水6 h，常規復查凝血功能，靜脈輔助麻醉，采用日本Olympus GF UTC 240-L5型超聲內鏡，配Wilson Cook Echo 22 G內鏡超聲細穿刺針，先行常規超聲內鏡檢查，自十二指腸第三段開始掃描胰腺，探頭送至十二指腸水平段，抽取腸內氣體，水囊注水，獲得胰腺鉤突部超聲圖像，回拉至十二指腸乳頭水平自十二指腸第一、二交界處掃描胰頭，退回胃內，與水囊、胃體后壁接觸，探查胰尾及胰體，定位可疑病灶，觀察病灶位置、數量、大小、形態、回聲、周圍及內部血供、淋巴結、周圍組織侵犯等情況。病灶顯示清晰后，EUS引導下避開血管，選擇合適穿刺路徑，最短距離刺入病灶內。每位患者穿刺1～4次，獲得滿意組織后甲醛固定送病理檢查，95%乙醇噴灑固定后行細胞學檢查。術后當日禁食，常規預防感染及出血，給予抑酸、補液等對癥處理，密切監測生命體征，觀察穿刺并發癥發生情況。所有患者EUS-FNA檢查均由高資歷內鏡醫師按EUS檢查標準化流程實施。

1.3 EUS-FNA結果判定惡性病變：細胞學或組織學檢查發現惡性腫瘤細胞或異型細胞；良性病變：僅發現正常細胞或結締組織。所有患者均以外科手術病理為金標準。

2 結果

2.1 病理結果 44例可疑胰腺占位病變均有完整EUS-FNA細胞學結果，均未發生感染、出血、胰腺炎或胰瘺等并發癥，術后均完成6個月隨訪調查。手術病理結果：良性19例(慢性胰腺炎2例，胰腺結核1例，神經內分泌瘤5例，淋巴瘤1例，胰腺囊腫10例)，惡性25例(胰腺癌24例，實性假乳頭狀瘤1例)。EUS-FNA檢出惡性27例，良性17例，經病理確診惡性23例，良性15例，診斷靈敏度為92.00%，特異度為78.94%，準確率為86.36%，陽性預測值為85.19%，陰性預測值為88.23%，與金標準一致性Kappa值為0.718。見表1。

表1 EUS-FNA對胰腺病變檢出情況(例)

2.2 不同病理性質胰腺腫塊EUS影像學特點 良性胰腺腫塊病灶最大直徑短于惡性胰腺腫塊，病灶為囊性結構所占比例、邊界清晰比例高于惡性患者(

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<0.05)，良性胰腺腫塊共檢出31個占位病灶，惡性檢出40個占位病灶，良惡性病灶位置分布及胰管擴張情況比較，差異無統計學意義(

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>0.05)，見表2。胰腺惡性占位以實性結構為主，未見附壁結節，分隔形成；良性病變囊性結構居多，4例見附壁結節，8例見分隔形成。

表2 不同病理性質胰腺腫塊EUS影像學特點

2.3 EUS-FNA對不同類型胰腺病變檢出情況 44例均經手術病理明確診斷，胰腺實性腫瘤30例(胰腺癌24例，神經內分泌瘤5例，淋巴瘤1例)，胰腺囊腫11例(黏液性囊腺瘤4例，導管內乳頭狀囊腺瘤1例，實性假乳頭狀瘤5例，假性囊腫1例)，其他3例(慢性胰腺炎2例，胰腺結核1例)；EUS-FNA確診胰腺實性腫瘤28例(93.33%)，胰腺囊腫8例(72.73%)，其他2例(66.67%)。EUS-FNA對胰腺病變檢出情況見表3，診斷效能見表4。2例EUS-FNA穿刺活檢為陰性，但經手術病理證實1例為胰腺癌，1例為實性假乳頭狀瘤。1例EUS-FNA穿刺提示炎性細胞浸潤，誤診為炎性假瘤，1例假性囊腫和1例黏液性囊腺瘤漏診，與穿刺取材有關。

表3 EUS-FNA對不同類型胰腺病變檢出情況[例(%)]

表4 EUS-FNA對不同類型胰腺占位病變診斷效能比較

2.4 典型病例 病例1：患者，男性，58歲，主訴腹痛伴腹瀉2周入院，EUS見胰腺體部囊性低回聲，大小約2.90 cm×2.98 cm，邊界清晰，見附壁，內部見分隔狀，EUS-FNA檢查，病理確診為胰腺神經內分泌瘤，組織病理見細胞增生，形態略欠規則。見圖1。

圖1 胰腺神經內分泌瘤

病例2：患者，女性，62歲，主訴上腹部不適半月余入院，10 d前就診于當地醫院，胃鏡檢查示十二指腸潰瘍，胃壁隆起性占位，考慮胃體黏膜下良性腫瘤，轉院至我院消化科，EUS行膽胰系統掃查，胰腺頸部顯示低回聲占位，內部見豐富血供信號，胰腺其余部位未見異常回聲，征得患者同意，行EUS-FNA，反復抽吸胰腺頸部微小病變獲得充分組織標本，確診為低分化小細胞神經內分泌癌。見圖2。

圖2 胰腺癌

3 討論

胰腺占位性病變臨床常見，其治療及預后與病變性質密切相關，常規影像學診斷定性困難，靈敏度、特異度較低，穿刺病理診斷尤為重要。目前，胰腺病變穿刺活檢包括術中直視下胰腺穿刺活檢，B超、CT或內鏡逆行胰管造影引導下細針穿刺或刷檢及EUS-FNA等，術中直視診斷靈敏度高，但需剖腹探查，應用存在局限性；常規超聲引導下胰腺細針穿刺經濟、快速，患者痛苦小，但穿刺需經過腹壁、胃前壁，受胃腸道氣體或脂肪等干擾大；CT引導下穿刺活檢適宜于深部臟器穿刺活檢，但靈敏度較低；內鏡逆行胰管造影引導下穿刺則多適用于主胰管狹窄或梗阻病例。而EUS-FNA可直接獲取胰腺占位組織，超聲探頭距病變位置近，受腹部衰減等影響小，通過高頻超聲可獲取清晰病灶圖像，有助于胰腺及周圍臟器、淋巴結顯示及穿刺。吳麗權等發現，EUS-FNA診斷胰腺病變靈敏度較CT及MRI高。Ge等統計發現，EUS-FNA對進展性胰腺癌診斷陽性率較常規體表超聲引導下活檢高，準確率超過94%。本研究發現，EUS-FNA對胰腺良惡性病變均有較高的檢出率，尤其惡性病變診斷準確率高達92.00%，與沈珊珊等統計結果相同，表明EUS-FNA檢查可較好鑒別胰腺腫瘤性質，并指導臨床治療及決策。在EUS圖像上，惡性病變以實性結構為主，邊界常欠清晰，而良性病變以囊性結構為主，邊界清晰，可作為鑒別診斷依據。此外，本組2例穿刺為陰性患者，最終隨訪證實1例為胰腺癌，1例為惡性實性假乳頭狀瘤，漏診原因主要與組織取材有關，2例均未能獲取病變部位組織樣本，1例病灶太小，1例腫瘤位置特殊，導致細針未能獲取有效標本，故在進行EUS-FNA取材時，需提高穿刺技術，同時取材后需進行細胞學快速現場評價，對不滿意標本需繼續重復穿刺抽吸或進行多點取材，以提高EUS-FNA診斷的準確性。

胰腺囊性腫瘤相對少見，系由胰腺上皮或間質組織形成的腫瘤或非腫瘤性含囊腔病變類型，較實性腫瘤生長速度慢，癥狀不明顯，腫瘤病理結構存在特殊性，故經常漏診及誤診。胰腺囊性腫瘤以黏液性囊腺瘤、導管內乳頭狀囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤多見，多為良性，但存在潛在惡性特點，一般良性病例預后好，5年生存率超過94%；惡變者根治性切除術后5年生存率約為60%。故必須重視其性質鑒別。本研究11例胰腺囊性腫瘤經手術病理確診為胰腺囊腫，病理行EUS-FNA檢查，發現其對囊性腫瘤診斷準確率為72.73%，略低于Lai等報道的81.80%，1例黏液性囊腺瘤、1例假性囊腫、1例實性假乳頭狀瘤漏診，主要與樣品取材誤差、未進行細胞學快速現場評價有關。而對胰腺實性腫瘤診斷準確率高達93.33%，與國外研究結果相同，表明EUS-FNA檢查對胰腺實性占位診斷優勢較高，而囊性占位價值偏低。此外，對EUS-FNA應用安全性尚存在爭議。研究認為，EUS-FNA可能引起術后出血、感染、術后胰腺炎等并發癥。研究統計，EUS-FNA并發癥整體發生率為1%～2%。本組所有病例均完成EUS-FNA檢查，無1例出現出血、血腫、穿孔、胰腺炎等并發癥，考慮穿刺并發癥的出現主要與穿刺部位選擇、穿刺次數、穿刺熟練程度等有關，本組病例均由高資歷醫師進行穿刺，穿刺熟練程度更高，故并發癥較少。

綜上，EUS-FNA對胰腺腫塊性質及類型鑒別有較高的價值，但取材誤差是造成漏診的主要原因，為提高取樣的準確性，建議開展細胞學快速現場評價，同時輔助其他診斷手段。但本研究為回顧性研究，樣本量小，可能存在一定的偏倚，后續需擴充樣本量，采用多中心研究，進一步驗證EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的價值。