表現為反復、間斷性消化道出血的胰管出血一例

曲騰飛 于才艷 蔣艷霞 邱法波

1青島大學附屬醫院腹膜后腫瘤外科，青島 266003；2青島大學附屬醫院急診普外科，青島 266003；3青島大學附屬醫院病理科， 青島 266003

【提要】 胰管出血是消化道出血罕見的原因，腹痛和間斷性出血的臨床表現及胃鏡、血管造影等檢查對明確診斷意義重大。手術可取得良好效果。

患者男，53歲。因“反復發作的腹痛、發熱、黑便1年”入院。既往有2型糖尿病病史10年，酗酒史6年，2年前因胰腺炎伴多發腹腔膿腫在青島大學附屬醫院經非手術治療治愈。入院體檢：貧血貌，腹部無壓痛及反跳痛。實驗室檢查：血紅蛋白89 g/L，余未見異常。多次胃鏡檢查見十二指腸新鮮出血(圖1)，均經非手術治療后短期內黑便消失。彩色多普勒超聲示胰尾部低回聲結節，回聲欠均勻，大小1.1 cm×0.8 cm，其內未見明顯血流信號。CT平掃見胰腺體尾部形態飽滿，局部可見斑片狀稍高密度影病灶，邊界欠清，胰周見斑片狀低密度影，邊界不清；增強掃描示高密度病灶未見強化(圖2)。MRCP見病灶與主胰管相通(圖3)，主胰管輕度擴張。考慮胰管出血，出血來源于胰尾部病變。行達芬奇機器人輔助胰體尾加脾切除術。術中見胰腺外觀符合慢性胰腺炎表現，胰尾及脾周圍可見炎性粘連。切除2.5 cm×2 cm×1.5 cm腫物，標本示灰白質韌病變，切面呈灰白色囊性病變。鏡下見較多大而不規則厚壁血管，管腔不規則，內襯單層內皮細胞(圖4)，部分管壁黏液變性，局部血管腔內伴血栓形成，管腔擴張，伴少量淋巴細胞浸潤。免疫組織化學染色顯示血管內皮細胞CD31呈陽性表達(圖5)。組織病理診斷為胰腺血管瘤，不除外胰腺內或周圍血管畸形或假性動脈瘤樣改變。隨訪至今，黑便、腹痛等癥狀未再發生。

討論胰管出血是消化道出血罕見的原因。胰腺出血原因各種各樣，最常見的是與胰腺炎相關的胰腺假性囊腫、假性動脈瘤，約占80%[1-2]。其他原因包括胰腺腫瘤、血管病變、創傷、醫源性操作等。男性發病多于女性。臨床表現為腹痛、消化道出血、高淀粉酶血癥、黃疸或上腹部腫塊。胰管出血多為反復、間斷性出血，其機制可能是胰管出血導致胰管內高壓引起患者腹痛及發熱，而胰管內高壓伴血凝塊形成又造成出血停止，后期血凝塊溶解后又會出血，形成了間斷性出血的特征性表現。CT、MRI、血管造影、超聲、ERCP、胃十二指腸鏡檢查都可診斷。目前絕大多數文獻建議血管造影評估和栓塞作為患者血流動力學穩定時的首選診斷及治療方法。介入血管栓塞治療成功率為72.5%～100%，再出血率為17%～37%[3-4]。本例患者因反復消化道出血多次住院未明確病因，入院后手術愿望強烈，拒絕行血管造影及栓塞，故行手術治療。

圖1 胃十二指腸鏡示十二指腸乳頭出血 圖2 CT示胰尾部病變，界限不清，增強動脈期未見強化 圖3 MRCP示病灶與主胰管相通 圖4 病理學檢查見病灶由大而不規則厚壁血管組成，血管內襯單層內皮細胞(HE染色 ×100) 圖5 血管內皮細胞CD31陽性表達(免疫組織化學染色 ×40)

胰腺血管瘤是成人罕見的囊性或囊實性病變，嬰幼兒時期的胰腺血管瘤可在兒童早期逐漸消失。最常見的臨床表現是腹痛、惡心、黃疸、消化道出血。不同于肝血管瘤典型的動脈期外周結節狀強化并進行性地向中央填充的特點，胰腺血管瘤往往緩慢、輕度、不均勻強化甚至無強化。其不典型表現的原因可能由于缺乏大的供血血管，血流慢。由于常不能和假性囊腫、囊腺瘤等胰腺病變鑒別，多數成人胰腺血管瘤術前診斷非常困難[5-6]。組織病理學及免疫組織化學染色可發現其由增生的相互吻合的血管構成。總結分析本例患者有以下幾個特征：(1)病史較長且曾有胰腺炎及腹腔膿腫病史；(2)間斷性、反復多次出血，多次住院而未找到出血原因；(3)胰尾部影像學表現在不同時期有變化，可能與胰腺炎及腹腔膿腫合并病變出血有關；(4)MRCP發現病變與胰管相通;(5)胃鏡檢查見消化道出血。本例切除標本經病理科會診傾向胰腺血管瘤，但不除外血管畸形或假性動脈瘤樣改變，可能與患者既往胰腺炎病史及胰尾病變血管增生不典型有關。

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