伴大量膠凍樣胸腔積液的惡性胸膜間皮瘤一例

徐鋼 郭天欣 羅嫚 王嬌莉*

惡性胸膜間皮瘤（MPM）合并大量膠凍狀胸腔積液在文獻中報道較少。本文報道1例表現為不明原因的膠狀胸腔積液，經組織活檢結合病理免疫組化檢查確診MPM病例。以提高臨床醫師對本病的認識，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者男，73歲。因“反復咳嗽、咳痰伴氣急1年余，加重15天”于2018年11月14日入院。既往吸煙史30包/年，否認石棉接觸史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認糖尿病、高血壓等慢性病史。聽診右下肺呼吸音減弱。實驗室檢查：血常規白細胞7.5×109/L，中性粒細胞百分比75.1%；超敏C反應蛋白27.1 mg/L；腫瘤標志物和自身免疫抗體均未見異常。結核菌素試驗、T-SOPT實驗、反復痰抗酸染色也均陰性。影像學檢查：胸部CT示右側復雜胸腔積液伴右肺膨脹不全，右側胸膜局部結節狀增厚，縱隔多發增大淋巴結（見圖1）；PET-CT提示右下肺門旁軟組織結節、縱隔及兩側肺門多發腫大淋巴結、右肺胸膜（包括葉間胸膜）增厚伴多發散在結節，葡萄糖代謝均增高。入院后行胸腔穿刺置管引流，引流出黃色粘稠樣、易凝固液體，將膠凍樣胸水送常規胸水檢查，但細胞數及各項生化檢查均測不出。多次送檢胸水均未查到腫瘤細胞。局麻下胸腔鏡檢查顯示臟層和壁層胸膜有多發結節（見圖2）。病理檢查提示纖維結締組織內見圓形細胞巢狀分布，胞質嗜酸性伴退變（見圖3）。免疫組化提示WT1、Calretinin和CK 5/6為陽性，CEA、TTF1和Ber-EP4均為陰性（見圖4）。因縱隔淋巴結多發腫大，遂行超聲支氣管鏡檢查，發現右上葉起始處有多個結節，4R組淋巴結區有低回聲影。右上葉開口活檢病理提示間質內見散在條索狀嗜酸性上皮樣細胞，免疫組化結果和胸膜結節類似；4R組淋巴結病理提示小塊軟骨。根據上述資料診斷：上皮型惡性胸膜間皮瘤。予培美曲塞二鈉0. 9 g（D1）聯合順鉑60 mg（D1、D2）方案化療，化療后患者癥狀明顯好轉，但因經濟原因只行2周期化療。

圖1 胸部CT顯示右肺下葉不張，右側胸腔積液，右側胸膜結節增厚，縱隔多發腫大淋巴結

圖3 光鏡病理結果（HE，×400）

圖4 腫瘤細胞Calretinin陽性（HE，×400）

2 討論

惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一種起源于胸膜間質細胞罕見的侵襲性腫瘤，多發生于50～70歲男性人群［1］。MPM的發生主要與石棉接觸有關，其他可能的致病因素包括礦物纖維、電離輻射和猿猴空泡病毒40（SV40）及遺傳等［2］。MPM起病隱匿，早期診斷困難，典型的臨床表現有咳嗽、胸悶氣促、胸痛、肩背痛、胸腔積液等，但典型的臨床表現出現后多為病程晚期，且治療困難，因此其生存率低，預后較差，中位生存期為1年，5年生存率僅為10%［3］。

MPM按組織學類型可分為上皮樣型、肉瘤樣型及雙相型。間皮腫瘤是胸膜最多見的腫瘤，但非腫瘤性間皮病變、良性間皮瘤、惡性間皮瘤的臨床表現常缺乏特異性，組織學形態也極為相似，因此鑒別診斷比較困難［4］。聯合免疫組化是診斷MPM的重要檢查手段。為鑒別間皮瘤和腺癌，目前需聯合至少兩種陽性標志物和兩種陰性標志物。其中，陽性診斷標志物有Calretinin、TM、CK5/6、CAM5.2、EMA、Vimentin、GLUT-1、HBME-1、WT-1、p53；陰性診斷標志物有Ber-Ep4、MOC-31、CEA、Leu-1、CD15、TTF-1、B72.3［1］，陰性標志物中以TTF-1和CEA最為常用。雖然該患者壁層胸膜結節活檢組織的細胞異型性不顯著，核分裂罕見，間質為大量粘液，但結合多次活檢的形態特點及免疫組化結果（Calretinin、CK5/6、EMA、GLUT-1、WT-1、p53均陽性，BerEp4、Moc31陰性，陽性標記物、陰性標志物表達與文獻及指南一致）可診斷為上皮型MPM。

惡性胸腔積液可由原發胸膜惡性腫瘤或由胸腔內和胸腔外惡性腫瘤通過血源性、淋巴或鄰近擴散到達胸腔的腫瘤引起［5］。MPM的胸腔積液多為液性。胸腔積液黏度受細胞成分和主要成分為蛋白質的大分子影響。惡性胸腔積液中蛋白的高表達增加胸腔積液的粘度［6］。此外，這還可能與腫瘤細胞分泌較多透明質酸有關。

綜上所述，伴大量黃色膠凍樣胸水MPM與先前報道的病例相比還是有不同特點。對于診斷困難的胸膜腔積液患者，需時刻警惕MPM的可能，及早行超聲引導下胸膜穿刺、縱隔淋巴結活檢、胸腔鏡等必要的有創檢查，取胸膜組織行組織病理學檢查，同時因病變位置、大小等限制，有時甚至需多項檢查重復進行協助診斷，以避免漏診。