可視硬管芯與傳統(tǒng)徒手法引導(dǎo)Proseal喉罩置入的效果比較

傅冬 馬浩南*

Proseal喉罩是第三代喉罩產(chǎn)品，可在氣管通氣的同時(shí)進(jìn)行胃管吸引，防止誤吸，保護(hù)氣道［1］。臨床最常用的傳統(tǒng)盲探徒手置入法有一定的失敗率，包括喉罩頭端打折、置入過(guò)淺、引流管開(kāi)口置入聲門等［2］。可視硬管芯是在普通硬鏡基礎(chǔ)上，增加彩色視頻系統(tǒng)，在輔助氣管內(nèi)插管同時(shí)提供清晰、連續(xù)及放大的呼吸道圖像［3］，使用時(shí)套入氣管導(dǎo)管內(nèi)或喉罩引流管中，空間占用較少。本文探討可視硬管芯在引導(dǎo)Proseal喉罩置入中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月擬在喉罩全身麻醉下?lián)衿谛兴闹中g(shù)的患者100例，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，張口度≥3 cm，甲頦距離≥6 cm，Mallampati分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞30 kg/m2、高血壓病、胃食管反流病、頸部活動(dòng)受限、氣道高反應(yīng)疾病，已知咽喉部占位、膿腫、損傷等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為可視硬管芯組及徒手組，每組各50例。兩組年齡、性別構(gòu)成、體重、身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有置入操作均由同一名＞10年臨床經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 男/女（n） 體重（kg） 身高（cm）可視硬管芯組 57.7±13.6 24/26 67.7±10.8 169±7徒手組 58.6±12.8 22/28 66.7±10.2 168±6

1.2 麻醉方法 患者禁食12 h，禁飲6 h，入手術(shù)室后取仰臥位，頭下枕一5 cm軟墊，囑咽下或吐凈口內(nèi)分泌物后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)下行全身麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。在注射順式阿曲庫(kù)銨3 min后置入Proseal喉罩（廣州耀遠(yuǎn)實(shí)業(yè)有限公司）。喉罩型號(hào)選擇：體重30～50 kg選擇3號(hào)，體重50～70 kg選擇4號(hào)，體重＞70 kg選擇5號(hào)）。三組喉罩均先抽空套囊內(nèi)氣體，喉罩罩體背面預(yù)先潤(rùn)滑，采用正中入路置入。可視硬管芯組：用水溶性凝膠潤(rùn)滑Proseal喉罩引流管內(nèi)壁，將可視硬管芯（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）鏡頭從中穿至且不超出引流管開(kāi)口水平處，以引流管開(kāi)口邊緣在屏幕邊緣為佳；擦拭鏡頭，檢查成像清晰。待下頜松弛后，將患者頭輕度后仰，操作者左手拇指和食指將下頜向外上提起，并使下頜張至＞3 cm，必要時(shí)助手輔助雙手托下頜；保持可視硬管芯和喉罩相對(duì)位置，管芯始終位于患者正中矢狀面，沿口咽部生理曲線通過(guò)可視硬管芯顯示屏依次尋找懸雍垂，會(huì)厭、聲門，看清結(jié)構(gòu)后對(duì)準(zhǔn)食管開(kāi)口，此時(shí)左手固定喉罩，右手持可視硬管芯順口咽部弧度退出。徒手組：下頜松弛后，操作者左手手法同可視硬管芯組，右手持喉罩進(jìn)入口腔，將尖端指向硬腭并沿生理弧度下送至不能送入為止。喉罩置入結(jié)束后參照文獻(xiàn)［4］在壓力計(jì)（VBM，Medizintechnik GmbH，德國(guó)）監(jiān)測(cè)下將氣囊充氣至60 cm H2O，連接Primus麻醉機(jī)（Dr?ger公司，德國(guó)）行間歇正壓通氣，吸入60%氧氣，流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶1.5。通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音、頸部是否出現(xiàn)漏氣音、氣道壓、壓力-容量環(huán)判斷喉罩位置，若位置欠佳則拔出喉罩行面罩通氣再次置入，嘗試置入3次認(rèn)為喉罩置入失敗，改行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者喉罩置入時(shí)間（從打開(kāi)口腔到喉罩置入后氣囊充氣結(jié)束，如果失敗，則記為120 s）、喉罩置入一次成功率、嘗試置入次數(shù)。同時(shí)記錄患者置入前和置入后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。在喉罩置入成功后，由另外一名不知道分組情況的醫(yī)師測(cè)定喉罩密封壓，方法如下：停止機(jī)械通氣，關(guān)閉APL活瓣，將新鮮氣體流量設(shè)置3 L/min，使呼吸回路內(nèi)氣道壓逐漸增高，直到口咽部出現(xiàn)漏氣音或者麻醉機(jī)氣道壓力波形出現(xiàn)平臺(tái)，此時(shí)氣道壓力為喉罩密封壓。當(dāng)氣道壓力增高至35 cm H2O時(shí)仍未出現(xiàn)漏氣音或壓力平臺(tái)，或SpO2＜95%則停止測(cè)試，記錄氣道密封壓為35 cm H2O。密封壓測(cè)定后機(jī)械通氣2 min，將良好潤(rùn)滑后的可視硬管芯伸入喉罩通氣管遠(yuǎn)端，參照纖支鏡下喉暴露的評(píng)分［5］記錄并評(píng)價(jià)聲門的暴露情況（4分：只看到聲門；3分：能看到部分聲門和會(huì)厭喉面；2分：能看到部分聲門和會(huì)厭舌面；1分：不能看到聲門）。并由該不知道分組情況的醫(yī)師隨訪記錄喉罩置入并發(fā)癥（黏膜損傷：拔出喉罩時(shí)喉罩表面有血跡、聲嘶、24 h內(nèi)咽痛情況等），并參照文獻(xiàn)［6］進(jìn)行咽痛分級(jí)（0級(jí)：無(wú)咽痛或聲嘶表現(xiàn)；1級(jí)：輕微咽痛，無(wú)聲嘶；2級(jí)：中度咽痛或聲嘶表現(xiàn)；3級(jí)：嚴(yán)重咽痛或明顯聲嘶）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用方差分析法，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喉罩置入時(shí)間、一次成功率與置入次數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者喉罩置入時(shí)間、一次成功率與置入次數(shù)比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組患者喉罩密封壓比較 可視硬管芯組喉罩密封壓（30±5）cm H2O，徒手組喉罩密封壓（29±6）cm H2O，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者聲門暴露評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者聲門暴露評(píng)分

2.5 兩組喉罩置入并發(fā)癥比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者喉罩置入并發(fā)癥比較

3 討論

可視硬管芯及其類似可視氣道管理設(shè)備多應(yīng)用于困難氣道處理中［7］，但應(yīng)用于輔助喉罩置入中的報(bào)道不多。徒手法是喉罩置入的傳統(tǒng)方法。舌體和聲門口的阻擋是傳統(tǒng)徒手法置入失敗的最常見(jiàn)原因［8］。通過(guò)Bougie引導(dǎo)Prodeal喉罩置入比徒手法和引導(dǎo)器法能提供更佳的聲門暴露，但需要操作者有一定經(jīng)驗(yàn)，并且也會(huì)造成黏膜損傷［9］。可視硬管芯類似于纖維支氣管鏡（纖支鏡），熟悉纖支鏡操作的麻醉醫(yī)師能較快掌握［10］。不同的是，可視硬管芯是已經(jīng)塑形的硬質(zhì)鏡體，不能像纖支鏡那樣隨意調(diào)節(jié)鏡頭方向，只能通過(guò)屏幕圖像中舌體、會(huì)厭、聲門、食管開(kāi)口的實(shí)時(shí)圖像引導(dǎo)氣管插管或喉罩置入。本資料中，可視硬管芯組鏡頭從胃管引流管中穿至且不超出引流管開(kāi)口水平處，直視下準(zhǔn)確引導(dǎo)引流管開(kāi)口對(duì)位于食管上括約肌開(kāi)口，且喉罩深度適宜，故喉罩實(shí)際置入位置的準(zhǔn)確率提高，從而聲門暴露評(píng)分優(yōu)于徒手組，因此一次置入成功率高于徒手置入組，置入≥2次例數(shù)明顯低于徒手組［11-12］；置入≥2次是因患者口腔分泌物過(guò)多，經(jīng)吸引器吸引后改善視野條件后置入成功。徒手組置入≥2次是因喉罩未經(jīng)塑形，遇到舌體肥大的患者時(shí)，與喉鏡暴露下氣管插管時(shí)由于管芯彎曲度不理想無(wú)法進(jìn)入聲門而需退出口外調(diào)整曲度再插管的情況類似。徒手組相對(duì)可視管芯組喉罩置入時(shí)間較長(zhǎng)的原因可能是與置入時(shí)需要更大的張口度、需要調(diào)整置入后的喉罩與舌體會(huì)厭的相對(duì)位置有關(guān)。Proseal喉罩由硅橡膠材料制成，罩體可塑形，與咽喉部軟組織貼合度好，氣道壓升高時(shí)仍然可以維持良好的密閉性，故兩組氣道密封壓無(wú)明顯差異。本資料中，因不需要通過(guò)壓迫舌體，挑起會(huì)厭來(lái)暴露咽部空間，且管芯不進(jìn)入聲門，故血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與徒手組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因管芯位于喉罩引流管內(nèi)，故受患者張口度和牙齒活動(dòng)度的限制較少，口咽部接觸面積小，黏膜損傷明顯低于徒手組［13］。另外可視硬管芯的硬度也能夠防止置入時(shí)喉罩罩體的打折和移位壓迫喉頭；置入過(guò)程全程可視，防止喉罩引流管開(kāi)口置于會(huì)厭谷內(nèi)或誤入聲門，因此患者發(fā)生咽痛和聲嘶明顯少于徒手組。

本資料中，可視硬管芯引導(dǎo)置入時(shí)間耗時(shí)少，使患者暴露于無(wú)通氣的時(shí)間更短，另外，本資料患者M(jìn)allampati分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，肥胖患者、接受氣腹手術(shù)患者應(yīng)用可視硬管芯引導(dǎo)Proseal喉罩置入的效果尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。可視硬管芯存在和纖支鏡一樣的缺陷，即患者口咽部分泌物較多時(shí)會(huì)影響視野，可能需要重新吸引和擦拭鏡頭后再行引導(dǎo)喉罩置入，這需要完善誘導(dǎo)前的口腔準(zhǔn)備。

綜上所述，采用可視硬管芯引導(dǎo)Proseal喉罩置入全程可視，位置準(zhǔn)確率高，耗時(shí)少，一次成功率高，嘗試置入次數(shù)少，且喉罩置入相關(guān)并發(fā)癥較少，是Proseal喉罩置入可選擇的又一新方法。