粘連性與植入性胎盤植入的MRI征象分析

吳秀麗 周榮真 林雙翔 鄭珂 黃善強*

胎盤植入譜系疾病（PAS）包括胎盤與子宮肌層的異常黏附和侵犯的整個疾病范疇，病理上根據胎盤植入深度的不同，將其進一步分為粘連性胎盤（PA）植入，胎盤絨毛附著于子宮肌層；植入性胎盤（PI）植入，胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤（PP）植入，絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜層，甚至侵及鄰近器官如膀胱等［1］。臨床上，PI型和PP型胎盤植入均有較高的產后大出血及子宮切除的風險［2］，而PA型胎盤植入對應的風險較低［3］。其中，PP型胎盤植入最為嚴重，但比較容易識別，影像學上可出現膀胱受侵犯或胎盤局部外生性團塊等特異性征象［4］，而PA型和PI型胎盤植入影像學缺乏特異性征象，診斷常容易混淆，目前鮮有MRI鑒別PA型和PI型胎盤植入的研究報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年5月溫州醫科大學附屬臺州醫院就診的胎盤植入患者70例。（1）納入標準：①經本院產科手術確診為胎盤植入；②術前行胎盤MRI檢查；③有完整的臨床、影像資料。（2）排除標準：①穿透型胎盤植入；②患者無法配合導致圖像質量不佳。根據胎盤植入類型分為PA組（粘連性胎盤植入）37例，PI組（植入性胎盤植入）33例。

1.2 方法 （1）MRI平掃：患者取仰臥位，檢查前適度充盈膀胱，采用GE Signa 1.5T磁共振掃描儀，以體線圈及腹部相控陣線圈分別作為發射線圈和接收線圈。掃描范圍，子宮底部到恥骨聯合。掃描體位，軸位、冠狀位、矢狀位。掃描方法及參數：①單次激發快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 1800 ms，TE 80 ms，矩陣256×256，FOV 340 mm，反轉角20°，層厚4 mm，層間距1 mm。②二維真實穩態進動快速成像（FIESTA）序列：TR 3.8～5.0 ms，TE 1.5～1.8 ms，矩陣256×256，FOV 340 mm，反轉角10°，層厚4 mm，層間距1 mm。矢狀位加掃脂肪抑制。③自旋回波（SE）序列T1WI：TR 100 ms，TE 4.6 ms，矩陣256×256，FOV 340 mm，反轉角20°，層厚 4 mm，層間距1 mm。④矢狀位彌散加權成像（DWI）序列：TR 3500 ms，TE最小值，矩陣256×256，FOV 340 mm，反轉角10°，層厚 5 mm，層間距1 mm，b=700。（2）圖像分析：在僅知患者一般信息的情況下，由2名＞10年婦產科MRI診斷經驗的放射科醫師通過PACS系統共同閱片，最后達成一致診斷。評價胎盤植入MRI征象，記錄各征象檢出率，參照SAR和ESUR在PAS的MRI診斷聯合共識［4］：①胎盤內T2低信號帶；②胎盤局限性隆起；③胎盤后T2低信號帶中斷/消失；④子宮肌層變薄/中斷；⑤膀胱壁毛糙/中斷；⑥胎盤局部外生性團塊；⑦胎盤床異生血管。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 20.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。符合正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 ①-③：完全性前置胎盤，胎盤信號不均勻，可見T2低信號帶（短黑箭頭）、胎盤局限性隆起（長黑箭頭）、胎盤后低信號帶消失及子宮肌層變?。ǘ贪准^）、胎盤內異常血管（長白箭頭）。圖④：完全性前置胎盤，胎盤信號不均勻，可見T2低信號帶（短黑箭頭）、胎盤局限性隆起（長黑箭頭）、胎盤后低信號帶消失及子宮肌層變?。ǘ贪准^）。圖⑤：疤痕子宮，兇險性前置胎盤，可見胎盤局限性隆起（長黑箭頭）、胎盤后低信號帶毛糙及子宮肌層變?。ǘ贪准^）。圖⑥-⑦：完全性前置胎盤，胎盤信號較均勻，可見胎盤后低信號帶中斷、消失伴相應部位子宮肌層變?。ǘ贪准^）。圖⑧：胎盤信號較均勻，可見胎盤后低信號帶中斷、消失伴相應部位子宮肌層變?。ǘ贪准^）

2 結果

2.1 兩組胎盤植入患者的臨床資料與手術結果比較 PA型胎盤植入37例（52.8%），PI型胎盤植入33例（47.2%）。術中出血量和子宮全切兩組比較有顯著差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胎盤植入患者的臨床資料及手術結果比較［n（%）］

2.2 兩組患者胎盤植入MRI征象比較 見表2、圖1。

表2 兩組患者胎盤植入MRI征象比較［n（%）］

3 討論

PAS患者的臨床結局與胎盤植入深度和宮旁浸潤程度密切相關［5］，入侵越深手術風險就越大，出現產后出血、泌尿系統損傷等并發癥的可能性越高［6］。本研究PI組患者術中出血量高于PA組，且植入性胎盤存在子宮全切的風險，而粘連性胎盤植入患者術中均無切除子宮，與既往研究相符［3］?；颊吣挲g、流產次數，與產前陰道流血、腹痛癥狀，兩組比較差異均無統計學意義，提示年齡、流產次數、產前陰道流血及腹痛不能作為區分胎盤植入類型的依據。既往研究［7-8］認為，既往剖宮產和前置胎盤是導致胎盤植入的重要危險因素。本研究PA組和PI組胎盤植入患者的既往剖宮產次數比較差異無統計學意義，可能與選取的胎盤植入類型和樣本量較小有關；所有患者中，前置胎盤者占比94.3%，其中PA組94.6%，PI組93.9%，兩組比較差異無統計學意義，不排除與MRI檢查患者過度選擇有關，需要增大樣本量進一步驗證。

分析兩組胎盤植入患者的MRI圖像，胎盤內T2低信號帶、胎盤局限性隆起、胎盤后T2低信號帶中斷/消失等征象有顯著差異，可用于鑒別PA型與PI型胎盤植入。胎盤內T2低信號帶，是由于胎盤內反復出血或梗死而導致纖維蛋白沉積［9］，與術中失血和子宮切除有關，是PAS孕婦預后不良的重要預測指標［10］，本研究PI組胎盤內T2低信號帶出現概率（81.8%）明顯高于PA組（45.9%）。胎盤局限性隆起，是由于胎盤絨毛侵入子宮肌層而導致周圍結構完整性破壞［11］，與胎盤植入及穿透高度相關，是評估子宮肌層侵犯的有用征象［12］。胎盤后低信號帶中斷/消失是胎盤植入的直接征象，常出現在胎盤絨毛異常侵襲的區域，由于PA型胎盤植入深度較淺，該征象有時難以辨別。本研究中該征象在PA組胎盤植入的出現概率（54.1%）低于PI型（100%），差異有統計學意義。

子宮肌層變薄/中斷是胎盤植入的直接征象，是MRI輔助診斷PAS敏感度較高的征象，但其受觀察者主觀性影響較大［4］，且晚孕期子宮生理性變薄也會影響該征象的識別。本研究該征象兩組比較差異無統計學意義，故不能作為鑒別PA型和PI型胎盤植入的依據。PAS孕婦胎盤發育異常，可使胎盤床血管結構產生改變，胎盤床異生血管可伴胎盤/子宮界面內層中斷向子宮肌層延伸，胎盤侵襲性越強，胎盤床血管變化越明顯。BOURGIOTI等［13］研究發現，子宮肌層變薄/中斷是影響胎盤植入深度的獨立危險因素，張慧婧等［8］對比PP型和PI型患者的超聲圖像，發現該征象在兩組之間差異有統計學意義，而本研究PA組和PI組胎盤植入患者子宮肌層變薄/中斷檢出率比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與未納入PP型胎盤植入患者且分組與以往研究不同有關。膀胱壁毛糙/中斷和胎盤局部外生性團塊為PP型胎盤植入的特異性征象，膀胱壁毛糙/中斷提示胎盤穿透子宮肌層向膀胱侵犯，胎盤局部外生性團塊是指胎盤組織穿透子宮向外突出呈團塊狀［4］，此兩種征象在本研究PA組患者中均未出現。PI組出現膀胱壁毛糙/中斷患者2例，可能與子宮肌層變薄及膀胱充盈不佳有關，PI組有1例表現為胎盤局部外生性團塊，分析發現該患者存在胎盤/子宮隆起，相應部位子宮壁菲薄，導致誤判。

綜上所述，粘連性胎盤植入和植入性胎盤植入患者的MRI表現有一定的特征性，依據胎盤內T2低信號帶、胎盤局限性隆起、胎盤后低信號帶中斷/消失可以在術前鑒別胎盤植入的類型，并指導臨床采取相應措施，避免不良結局的發生。