新型冠狀病毒肺炎患者消化系統(tǒng)損傷特點(diǎn)分析

杜君彥 張浩

2020年2月，WHO將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為COVID-19。2019年12月至2020年3月，我國累計(jì)超八萬余人被確診為新型冠狀病毒肺炎。目前，COVID-19已對全球公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅［1-3］。新型冠狀病毒主要侵犯呼吸系統(tǒng)，可導(dǎo)致呼吸窘迫、呼吸衰竭等嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，一部分患者需進(jìn)入呼吸危重ICU（RICU）治療，并具有一定的病死率［4］。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性研究顯示，約40%COVID-19患者可同時(shí)或短期內(nèi)先后出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀［5］，但該研究并未分析患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)損傷的原因，也未對消化道損傷的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步探討。本文回顧性分析COVID-19患者消化系統(tǒng)損傷的臨床特征，初步探討合并消化系統(tǒng)損傷COVID-19患者的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月17日到2020年2月14日本院收治118例COVID-19患者的臨床資料，其中成人116例，兒童2例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①新型冠狀病毒核酸檢測陽性；②臨床資料完整。

1.2 臨床分型及治療 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版修正版）》［6］。輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型：見發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型：符合以下任何1條：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重型：符合以下任何1條：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療。納入研究的COVID-19患者均為普通型，其中11例成人患者在住院期間進(jìn)展為重型，無進(jìn)展為危重型患者。所有患者均給予抗病毒治療（α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾），必要時(shí)聯(lián)合抗菌藥物治療，重型患者給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白，氧療及呼吸支持。

1.3 數(shù)據(jù)收集 通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集所有患者臨床資料，如性別、年齡、既往病史、疫情接觸史、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸腹部影像學(xué)檢查、治療措施及轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，采用獨(dú)立秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究COVID-19患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 見表1。

表1 納入研究的COVID-19患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2.2 COVID-19成人患者消化系統(tǒng)損傷的癥狀表現(xiàn)與肝功能指標(biāo)水平 消化道損傷恢復(fù)時(shí)間為8.0（4.0～11.0）d，呼吸道損傷恢復(fù)時(shí)間為13.0（8.0～20.0）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。見表2。

表2 COVID-19成人患者消化系統(tǒng)損傷的癥狀表現(xiàn)與肝功能指標(biāo)水平［n（%）］

2.3 COVID-19成人患者消化道系統(tǒng)損傷與出院時(shí)間的關(guān)系 消化道損傷患者的出院時(shí)間（23.2±7.5）d，無消化道損傷的患者出院時(shí)間（19.8±7.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。

2.4 COVID-19兒童患者的臨床癥狀及預(yù)后 2例兒童患者均無消化系統(tǒng)損傷，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，癥狀分別持續(xù)第6天、第8天后好轉(zhuǎn)，在入院第14天和第19天核酸檢測均為陰性，解除隔離出院。

3 討論

冠狀病毒損傷消化系癥狀并不罕見，SARS患者可表現(xiàn)為腹瀉（19%～50%），惡心和嘔吐（19.6%）和腹痛（13.0%），部分患者出現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕度升高，或晚期發(fā)展為肝功能障礙［7］；MERS患者中約30%出現(xiàn)過嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀［8］；COVID-19患者消化系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)也時(shí)有報(bào)道。本資料結(jié)果顯示，約47.4%的成人患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)損傷，其中肝功能異常（35.3%）、腹瀉（12.9%）、胃納減退（10.3%）最常見，與YANG等［9］的報(bào)道結(jié)果相仿，提示COVID-19消化系統(tǒng)損傷與性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、是否為武漢輸入等因素?zé)o相關(guān)（P＞0.05）。

目前，COVID-19引起消化系統(tǒng)損傷的機(jī)制尚無定論，但其通過S蛋白與宿主表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）蛋白分子相互作用感染宿主已被大家公認(rèn)［10］。新型冠狀病毒感染可引起食管復(fù)層上皮細(xì)胞、回腸、結(jié)腸吸收性上皮細(xì)胞的ACE2 功能及表達(dá)異常，AngⅡ增加刺激消化道產(chǎn)生炎性反應(yīng)，擴(kuò)張血管、抑制炎癥作用的 Ang（1-7）減少，進(jìn)而引起消化道炎癥［11］，因此COVID-19患者的消化道癥狀可能與ACE2的過度表達(dá)有關(guān)。CHAI等［12］通過兩個(gè)獨(dú)立隊(duì)列的單細(xì)胞RNA-seq數(shù)據(jù)對健康肝臟組織ACE2的細(xì)胞類型特異性表達(dá)進(jìn)行評(píng)估，研究證實(shí)膽管細(xì)胞高特異性表達(dá)新型冠狀病毒受體ACE2，而肝細(xì)胞的ACE2表達(dá)水平很低。本資料結(jié)果顯示，COVID-19患者入院時(shí)ALT、AST、ALP、GGT均有不同程度升高，可見除了病毒直接與ACE2陽性表達(dá)的膽管細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致膽管功能障礙外，全身炎癥反應(yīng)、呼吸道窘迫綜合征、免疫損傷、藥物誘導(dǎo)、肝臟缺血再灌注等也可導(dǎo)致繼發(fā)性肝損傷［13-14］。研究認(rèn)為，COVID-19的消化系統(tǒng)損傷多發(fā)生于疾病早期，大部分呈自限性［14-15］。本資料結(jié)果顯示，消化道癥狀持續(xù)時(shí)間約8.0（4.0～11.0）d，經(jīng)治療預(yù)后良好，與國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道相符；而呼吸道癥狀持續(xù)時(shí)間較長，約13.0（8.0～20.0）d，并且少數(shù)患者在咽拭子病毒RNA轉(zhuǎn)陰后仍持續(xù)存在，是否與痰液RNA復(fù)陽相關(guān)，仍需進(jìn)一步分析。

COVID-19患者中輕型、普通型均預(yù)后良好，病死率低［16］。本組COVID-19患者均為普通型，其中11例進(jìn)展為重型患者，2例伴有消化道癥狀，但經(jīng)治療后均全部治愈出院；116例成人患者平均住院時(shí)間（21.2±7.6）d，亞組分析提示消化道損傷患者平均住院時(shí)間（23.2±7.5）d，無消化系統(tǒng)損傷患者平均住院時(shí)間（19.8±7.5）d。作者認(rèn)為，COVID-19患者出現(xiàn)消化道損傷，雖然會(huì)延長住院時(shí)間，但與病情進(jìn)展或死亡無相關(guān)，因此，臨床治療時(shí)肺炎呼吸道癥狀與消化道癥狀治療應(yīng)并重。本組2例兒童患者，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，無消化道癥狀，且癥狀均在2周內(nèi)恢復(fù)，與之前報(bào)道相符［17］，但因樣本量太少，仍需大樣本研究支持。

綜上所述，普通型COVID-19患者約50%可發(fā)生消化系統(tǒng)損傷，大多程度輕，恢復(fù)快，但會(huì)延長患者住院時(shí)間。