延髓梗死與急性期失眠相關性分析

阮婕 李凌菲 蔣琳 殷聰國 牛國忠

睡眠障礙是卒中患者常見的并發癥之一，不僅影響患者卒中后期康復，而且增加患者死亡風險。卒中后失眠是卒中相關睡眠障礙（SSD）最常見的類型，其發生率可達57%［1-2］，臨床表現多為入睡困難及睡眠時長維持差，同時可伴有日間相關功能障礙［3］。既往研究表明卒中后失眠的發生與病變部位有關，病變主要集中在右側半球、橋腦、丘腦及基底節區［2，4］。但卒中后失眠與延髓梗死的相關性研究尚無報道。FOSCHI等［5］學者曾發現延髓背側病變可能與失眠有關。因此推測缺血性卒中患者中延髓梗死與急性期失眠可能存在一定相關性，以期為臨床上缺血性卒中急性期失眠患者的診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月到2019年1月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院321例急性缺血性卒中患者的臨床資料，其中男214例，女107例；平均年齡（63.3±11.8）歲。（1）納入標準：①年齡≥18歲；②頭顱磁共振成像或CT平掃確診為缺血性卒中；③急性期起病，時間≤14 d。（2）排除標準：①出血性腦卒中；②既往已經被診斷睡眠障礙或精神障礙等相關精神心理疾病。③因語言中樞受損、昏迷等原因無法正常溝通患者。

1.2 方法 （1）收集患者相關臨床資料：包括年齡、性別、婚姻，既往史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、吸煙及飲酒、心血管病史等），入院按美國國立衛生院卒中量表評分（NIHSS）評分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分；根據頭顱核磁共振掃描結果或頭顱CT掃描結果，登記患者梗死部位。（2）失眠評定：根 據《國 際 睡 眠 障 礙 分 類》［6］及卒中相關睡眠障礙評估與管理中國專家共識［7］診斷失眠。①患者或照顧者觀察提示出現以下≥1種癥狀：入睡困難；睡眠不深或維持困難；早醒。②患者因夜間睡眠困難出現以下≥1種癥狀：疲勞感；注意力或記憶力下降；社會交往能力減弱；情緒易激惹；日間思睡；行為異常（沖動或有攻擊性）；精力缺乏或做事動力缺乏；能力減弱、做事易出錯；對睡眠質量感到擔憂。③上述癥狀無法用睡眠環境不佳等其他客觀因素解釋。④上述癥狀出現≥3次/周。⑤排除卒中因素以外原因導致的睡眠疾病。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布計量資料用（±s），組間比較采用t檢驗；非正態分布用M（Q1，Q3）表示，組間比較用非參數檢驗。計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。Logistic回歸模型分析延髓、橋腦、中腦與失眠的相關性；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 急性期失眠患者135例（42.1%），非失眠患者186例（57.9%）。急性期失眠患者中男性比例更低（P＜0.05），入院NIHSS評分及HAMD抑郁評分更高（P＜0.05）。與非失眠患者相比，急性期失眠患者腦干梗死及延髓梗死發生率更高（P＜0.05），見表1。

表1 失眠患者與非失眠患者單因素分析［n（%）］

2.2 延髓梗死與失眠的相關性 Logstic回歸模型通過校正性別，年齡，高血壓，糖尿病，HAMD評分，NIHSS評分，延髓梗死患者發生急性期失眠風險是非失眠者的5.325倍（P=0.021，OR=5.325，95% CI 1.282～22.121）。再次回歸分析顯示，腦干梗死與急性期失眠無顯著相關性，但可能存在一定相關傾向（P=0.053，OR=1.577，95% CI 0.976～2.547）。見表2。

表2 延髓梗死與失眠相關性分析

3 討論

本資料結果顯示，近40%缺血性卒中患者發生急性期失眠，延髓梗死患者急性期發生失眠風險明顯增高，與國內外文獻報道相似。目前失眠已成為全球第二大常見的精神障礙疾病，中國慢性疾病監測研究發現［8］，15～69歲患者中有35.7%患者訴睡眠質量不佳。多位美國學者發現［9］，20%～56%卒中后患者受失眠困擾，失眠相關癥狀在初次卒中發作患者中常見，且失眠主要發生在腦卒中急性期。LEPPAVUORI等［2］研究認為，近38%的患者失眠發生在卒中早期。一項卒中相關睡眠障礙研究［10］也表明，卒中急性期即可發生睡眠障礙相關癥狀。也有研究者持不同意見，認為卒中后睡眠障礙主要以睡眠呼吸障礙（SDB）為主［11］。另外，本資料亦發現，卒中后失眠發生率因性別而不同。女性患者發生急性期失眠風險更高，與國外文獻一致。TANG等［12］通過隨訪卒中患者發現，女性患者更易出現失眠，同時失眠影響此類患者日常生活質量；增加卒中復發風險。

卒中梗死部位與睡眠障礙發生有關。既往研究多認為腦干梗死與睡眠障礙發生相關。有學者應用腦電圖發現腦干缺血性卒中患者易表現為睡眠-覺醒周期紊亂，出現失眠癥狀［13］。2例閉鎖綜合征患者失眠癥狀分別持續存在1個月及6個月［14-15］。本資料單因素分析顯示腦干梗死與急性期失眠有關，多因素回歸分析結果雖差異無統計學意義，但根據統計結果推測兩者仍可能存在一定相關傾向。這可能與本研究中樣本量較少及梗死相關特殊傳導束有關。

研究認為延髓病變參與睡眠-覺醒周期。既往已有多項研究證實腦干及丘腦與睡眠形成及維持存在密切聯系，是睡眠-覺醒周期形成的重要組成部分［16］。而丘腦-中腦區、橋腦-中腦區及腦橋被蓋區的損傷可導致睡眠-覺醒周期顛倒及夜間激越現象［13］。在多發性硬化患者中，證實延髓背側病灶與睡眠呼吸障礙相關，腦干病變易出現睡眠中周期性肢體運動（PLMS）有關［5］。一項薈萃分析闡明，延髓中存在γ-氨基丁酸（GABA）相關神經元，參與快動眼運動及非快動眼運動睡眠。目前GABA被認為是睡眠誘導及睡眠維持過程中的重要神經遞質［17］。CHEN等［18］在小鼠模型中發現延髓腹內側核團與睡眠障礙發生有關。基于以上研究，作者推測延髓可能通過自身相關神經元細胞及神經遞質傳遞，與腦干中上部及丘腦產生聯系，從而參與睡眠-覺醒周期。本資料顯示，延髓梗死與急性期失眠顯著相關，可能與睡眠相關神經纖維失連接或部分神經元破壞有關。