亞急性與慢性皮膚紅斑狼瘡的臨床及免疫學特征比較

宣小芳 洪寶建* 蘇麗韞

紅斑狼瘡（LE）是一種慢性自身免疫系統疾病，受遺傳、環境及激素等因素影響，表現為不同臨床特征。皮膚受累幾率約70%～80%，可表現為特異性或非特異性，前者根據病變的臨床特征又可分為急性（ACLE）、亞急性（SCLE）和慢性（CCLE），CCLE最常見的形式是盤狀紅斑狼瘡（DLE），表現為紅斑、毛細血管擴張、萎縮及瘢痕形成等［1］。SCLE的特征是陽光暴露位置出現銀屑和（或）環形病變，存在抗Ro/SSA抗體，且常與人淋巴細胞抗原（HLA）-DR3相關，但廣泛性的DLE亦可能有光分布的病變，存在抗Ro/SSA抗體的DLE患者可被誤認為是SCLE［2］。研究發現，病變皮膚組織學特征中SCLE相對稀疏，淺表浸潤，DLE則較為濃密，浸潤較深［3］；免疫熒光研究顯示能夠較好地對兩者進行區分，SCLE表皮呈顆粒狀染色，DLE中則存在明顯顆粒-表皮交界位置［4］。本文回顧分析SCLE與CCLE的臨床與免疫學特征差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月本院就診的598例皮膚紅斑狼瘡患者的臨床資料，其中SCLE 275例，CCLE 323例。納入標準：（1）依據2019年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）聯合美國風濕病學會（ACR）共同發布了系統性紅斑狼瘡的分類標準診斷SLE［5］；SCLE和CCLE的診斷則依據中華醫學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心2019版皮膚型紅斑狼瘡診療指南［6］，按照臨床和病理學特點，SCLE包括環形紅斑型和丘疹鱗屑型，CCLE則包括局限性和廣泛性盤狀紅斑狼瘡、疣狀紅斑狼瘡、腫脹性紅斑狼瘡、深在性紅斑狼瘡、凍瘡樣紅斑狼瘡、Blaschko線狀紅斑狼瘡；（2）住院資料完整。排除標準：（1）藥物相關的皮膚損害；（2）先天性遺傳病者。

1.2 方法 （1）基本數據采集：患者臨床與血清學特征：①CLE的類型；②發病年齡，即最初出現的臨床表現明顯歸因于CLE；③確診年齡；④入院時年齡；⑤免疫學特征，包括抗核抗體ANA、抗DNA、抗-Ro、抗-La、抗-Sm及抗核糖核蛋白RNP抗體。（2）臨床特征與免疫學檢測：臨床表現包括雷諾現象、關節炎、關節疼痛、漿膜炎、腎病、干眼癥、口干癥和系統性紅斑狼瘡SLE。SCLE與CCLE間的區別僅基于皮膚臨床發現，未參考組織學或血清學檢查結果。SLE皮膚特征為環形病變（陽光暴露位置呈環形紅斑，鱗狀病變，逐漸消退無瘢痕或萎縮）或丘疹鱗屑樣變（離散紅斑鱗屑丘疹主要位于面部和手背，愈后不留瘢痕或萎縮）。盤狀病變的皮膚特征是紅斑、毛細血管擴張、萎縮和瘢痕形成。（3）對所有患者進行隨訪評估，參照Gilliam和Sontheimer報告的標準對皮膚病變進行分類，任何紅斑狼瘡特異性皮損類型的評估依據美國風濕病學會（ACR）對SLE的標準，SLE的診斷至少滿足4項ACR標準。通過采用歐蒙斑點法檢測試劑盒檢測ANA（ANA+≥1∶32）；通過酶聯免疫吸附試驗（ELISA）定量檢測到抗雙鏈（dsDNA）抗體（正常濃度為0～75 IU/ml）。采用免疫印跡法檢測核抗原（ENA）的抗體，包括Ro/SS-A、La/SS-B、U1-snRNP和Sm；通過免疫散射速率比濁法檢測類風濕因子；補體因子C3（正常0.79～1.52 g/L）和C4（正常0.16～0.38 g/L）通過免疫散射速率比濁法檢測；CH50通過溶血技術測定。活檢組織標本首先固定于福爾馬林中，后進行石蠟包埋和切片，采用蘇木精-伊紅染色及阿爾辛藍高碘酸雪夫染色，根據Bangert等提出的LE組織學標準進行分析；暴露于陽光下的病灶和非病灶皮膚進行直接的免疫熒光檢查。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，計數資料比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 CCLE患者中男女比例為136∶187，首次出現癥狀的年齡（41.5±3.6）歲；確診時年齡（43.8±5.0）歲；入院時平均年齡（44.8±4.5）歲。病程（2.7±1.3）年。SCLE患者中男女比例為113∶162，首次出現癥狀的年齡（42.0±6.8）歲；確診時年齡（43.9±3.9）歲；入院時平均年齡（45.1±4.7）歲。病程（2.2±1.2）年。

2.2 SCLE與CCLE患者臨床特征比較 見表1。

2.3 實驗室及免疫學結果 SCLE患者中貧血、細胞減少癥、蛋白尿、類風濕因子升高、紅細胞沉降率（ESR）升高、ANA、抗DNA、抗-Ro、抗-La、抗RNP、抗-Sm抗體水平均高于CCLE患者，而補體C3、C4則偏低（P＜0.05）。CCLE患者中與局部性DLE相比，廣泛性DLE患者中光敏性、貧血及抗DNA抗體升高幾率升高（P＜0.05）；SCLE患者中147例ANA抗體陽性，與陰性患者相比其關節痛、關節炎、腎病、口干癥、SLE等發病率升高（P＜0.05）；49例患者抗DNA抗體呈陽性，與陰性患者相比臨床表現亦呈現出類似的趨勢；抗Ro抗體、抗La抗體、抗Sm抗體、抗RNP陽性患者的臨床表現發生率均高于陰性患者（P＜0.05）。見表2。

表2 SSLE與CCLE患者實驗室檢查結果［n（%）］

2.4 系統性紅斑狼瘡差異比較 所有患者中118例（19.7%）診斷為SLE，SCLE患者同時合并SLE時脫發、雷諾現象、關節痛、干眼癥等臨床疾患的發病率升高（P＜0.05）；其中貧血、血細胞減少、血沉及各類因子異常的幾率高于非SLE患者人群（P＜0.05）。CCLE患者合并SLE時亦有類似的差別，患者出現軀干、手臂、下肢病變的幾率顯著升高（P＜0.05），見表3。

表3 是否合并SLE的免疫學檢查結果［n（%）］

3 討論

本資料結果顯示，對于病變的分布和類型、系統特征及免疫學，CCLE和SCLE表達存在差異。SCLE應視為紅斑狼瘡獨立的亞組，其與CCLE的病程和預后不同。與CCLE患者相比，SCLE患者的皮膚病變、環形與丘疹病變、雷諾現象、黏膜潰瘍、蝶形斑、光敏感、血管炎等頻率更高，而盤狀病變及脫發的頻率偏低。廣泛性盤狀病變的光敏性、脂膜炎和SLE患病率高于局限性病變者，這與文獻報道結果一致［7］，也有學者指出盤狀病變由局部至廣泛性的轉變是SLE發生前的警報信號［8］。一項研究指出抗瘧藥一般難以阻止皮膚紅斑狼瘡的進展，伴有光敏性、脫發、口腔潰瘍、雷諾現象患者的臨床預后通常較差［9］。本資料中SCLE患者黏膜潰瘍與ANA、抗DNA、抗Sm和抗RNP抗體有關，而口干癥僅與ANA相關。

非特異性抗體與疾病相關皮膚損傷的鑒別具有重要的臨床意義，因為其可能提示潛在的系統性疾病。有學者在SLE患者活動期發現紅斑狼瘡非特異性皮損［10］，本研究中不僅SLE患者中發現非特異性皮損，還發現于非SLE的患者中，此外，血管炎與ANA和抗DNA抗體有關，而雷諾現象與ANA、抗Sm和抗RNP抗體有關。SCLE患者的常見主訴是非皮膚病變，例如關節疼痛、關節炎等，患者發生腎炎、嚴重中樞神經系統疾病的幾率通常較低，而CCLE患者則多以皮膚病變為主，這與文獻中的相關報道觀點一致［11］。有學者指出對于CLE患者若其表現出腎病、關節疼痛和ANA滴度升高則可具有發展成為SLE的風險［12］。本研究中整體而言，光敏性、關節痛、關節炎、腎病和干眼癥都與SLE有關；SCLE合并SLE的患者還伴有脫發、雷諾現象、黏膜潰瘍、血管炎和口干癥。關節痛與ANA、抗DNA和抗Ro抗體相關，關節炎與ANA、抗DNA抗體相關，腎病與ANA、抗Ro和抗La抗體有關。

本資料顯示，由皮膚病變進展為SLE的患者常表現為臨床癥狀和（或）持續實驗室檢查異常，包括關節炎、持續活躍的廣泛性皮損、ESR持續升高、ANA持續陽性和（或）貧血存在，SLE與ANA、抗DNA、抗Ro、抗Sm和抗RNP抗體相關。SCLE患者的實驗室與免疫學異常患病率高于CCLE患者，不同的學者發現與局部性病灶相比，廣泛性病變的實驗室檢查結果異常更為常見［13-15］，也有研究中報道SCLE患者更容易出現ESR升高［16］。DLE患者中白細胞減少癥是SLE的表現之一，雖然本研究中CCLE患者異常的實驗室檢查結果并不常見，但淋巴細胞減少癥發生率高于其他部分研究報道的結果［17］，且廣泛性盤狀病變與貧血及抗DNA抗體相關。

本資料結果顯示，無論SCLE患者還是CCLE患者，白細胞減少癥、淋巴細胞減少癥、ANA、抗DNA抗體、抗Ro抗體均與SLE相關；SCLE患者中除血小板減少和抗La抗體外，所有實驗室檢查參數均與SLE相關。ANA是紅斑狼瘡患者中最常檢測到的自身抗體，有研究顯示ANA滴度常與SLE的發展風險有關［18］，本資料中ANA與關節痛、口干癥、血管炎等臨床表現間存在關聯。抗dsDNA抗體，特別是IgG同種型的抗dsDNA抗體，通常被認為是SLE的標志且與疾病活動相關［19］，其與關節疼痛、關節炎、血管炎、黏膜潰瘍和SLE間存在關聯，在SCLE患者中發現抗Ro和抗La抗體，但在CCLE患者中較少發現，抗體陽性患者的臨床表現亦通常較多，補體水平異常在CCLE患者中較為少見，更多見于SLE患者中，且研究報道此類患者進展為腎病、血管疾病和抗體系統異常的幾率較高。

綜上所述，CCLE和SCLE的差異主要表現在病變的分布和類型、系統特征及免疫學檢測結果，SCLE患者皮膚病變的患病率、系統特征及免疫學檢查結果異常的幾率顯著高于CCLE，因此與SLE更為接近。