OLIF治療腰椎融合術后鄰近節段退變性疾病的療效觀察

陳宏 潘洪 林宗陽 陶利江 葛云林 劉志榮 王炤*

腰椎融合術（LIF）是治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎退變性側彎、腰椎不穩等退行性腰椎疾病的經典術式［1］。LIF術后鄰近節段退變性疾病（ASD） 是指融合節段的上方或下方椎間盤、關節突關節、椎體等退變，出現與影像學相符的腰腿痛、神經功能障礙等臨床表現的一類疾病，是LIF術后常見遠期并發癥，保守治療無效，常需要手術治療［2］。術后存在的問題主要包括術區瘢痕粘連，解剖層次不清，易損傷硬膜囊及神經根；需要暴露原有內固定，損傷大，出血多；后柱結構進一步破壞，ASD復發等［3］。斜外側入路椎體間融合術（OLIF）具有損傷小、出血少、不破壞后柱結構、不侵入椎管減小神經損傷風險、植骨融合率高等優點，可以作為治療ASD的一種新型脊柱微創技術［4-5］。本文回顧性分析OLIF治療ASD的臨床資料，旨在評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年12月本院行OLIF治療ASD患者18例，男5例，女13例；年齡58～75歲，平均（66.4±5.1）歲。腰椎管狹窄12例，腰椎滑移6例。手術節段L2～35例、L3～48例、L4～55例。所有患者均有不同程度腰腿痛，伴或不伴下肢感覺運動功能受累。（1）納入標準：①符合腰椎融合術后ASD的診斷標準［6］：術后癥狀緩解＞6個月，出現與影像學相符的臨床癥狀；②手術節段為L2～5；③輕至中度腰椎椎管狹窄癥（根據Schizas［7］腰椎管狹窄程度分級，A～C級）；④Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑移。排除標準：①根據Schizas腰椎管狹窄分級為D級；②椎管、側隱窩、椎間孔骨性狹窄，椎間孔外區狹窄；③后方關節突關節自發融合；④≥Ⅲ度腰椎滑移；⑤MRI示手術節段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失。

1.2 方法 （1）術前準備：所有患者攝腰椎正側位及過伸、過屈位X片，腰椎CT平掃及MRI，明確病變節段，確認腹部血管鞘與腰大肌間存在間隙，測量目標椎間盤橫徑用以估計椎間融合器長度。（2）手術方法：采用美國Medtronic公司生產的可照明工作通道（OLIF 25系統）及 Clydesdale椎間融合器。全身麻醉，患者右側臥位，用粗布膠固定患者身體，使身體冠狀面與水平面呈90°。體表標記第12肋下緣及髂嵴，C型臂X線機熒屏監測定位目標椎間盤及相鄰椎體，在目標椎間盤中點向前6～10 cm作一長約4 cm斜切口，方向為后上斜向前下。切開皮膚、皮下脂肪及筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹膜后脂肪，經腹膜后間隙鈍性分離至腹部血管鞘與腰大肌間隙，顯露目標椎間盤。在目標椎間盤插入定位針經C臂X線機監測確認后，放置逐級擴張管、工作通道及側路牽開系統。前側方切開椎間盤，鉸刀清除椎間盤組織，刮匙刮除上下軟骨終板，避免損傷骨性終板。試模斜向插入后垂直地面擊打置入椎間隙，選擇大小合適的椎間融合器同法置入。C臂X線機監測確認融合器位置良好，椎間隙高度、椎間孔高度及椎間孔面積較術前明顯增大。生理鹽水沖洗術區，放置引流管，逐層縫合關閉切口，結束手術。

1.3 術后處理及療效評價 住院期間可在腰圍保護下下床活動，術后佩戴腰圍3個月，術后3、6、12個月定期隨訪。所有患者攝腰椎正側位X片評估椎間融合器位置，測量：（1）手術節段椎間隙高度（IDH）：上位椎體下終板前后緣連線中點與下位椎體上終板前后緣連線中點的距離；（2）手術節段椎間孔高度（IFH）：上位椎弓根與椎體連接處的下緣與下位椎弓根與椎體連接處的上緣間的距離；（3）通過Sugimap軟件測量手術節段椎間孔面積（IFA）。攝腰椎CT三維重建評估椎間植骨融合情況。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科學會（JOA）評分、功能障礙指數（ODI）評估疼痛緩解和功能改善情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗；非正態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，用wilcoxon符號秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組18例患者均使用同種異體骨填塞的融合器，融合器高度為11～15 mm，平均（13.8±1.4）mm，寬度為45～55 mm，平均（50.0±3.8）mm。手術時間為50～95 min，平均（71±15）min；手術出血量為20～200 ml，平均（65±28）ml；術后住院日為4～9 d，平均（7±2）d。術后IDH、IFH、IFA、VAS評分、JOA評分及ODI指數均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術中未出現腹部大血管、輸尿管、腹腔臟器等損傷，術后2例患者出現術區同側大腿前側疼痛、屈髖無力，考慮術中牽拉導致腰大肌/腰叢神經損傷所致，給予消炎止痛、營養神經等對癥治療后癥狀消失。隨訪過程中所有患者腰腿痛明顯緩解、神經功能顯著改善。1例患者出現融合器下沉，但未出現臨床癥狀，不予處理。所有患者末次隨訪時植骨均融合，未發現ASD復發病例。見表、圖1。

表1 18例患者OLIF手術前后IDH、IFH、IFA比較（±s）

表1 18例患者OLIF手術前后IDH、IFH、IFA比較（±s）

時間 IDH（mm） IFH（mm） IFA（mm2）術前 5.5±0.6 15.3±1.4 135.3±6.5末次隨訪 10.4±0.5 20.1±2.2 200.6±12.5 t值 -20.660 -7.599 -16.825 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 18例患者OLIF手術前后VAS評分、JOA評分、ODI指數比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

時間 VAS評分 JOA評分 ODI指數術前 6.6±0.9 15.8±2.0 74.9±11.9術后3個月 0.8±0.4* 23.8±1.5* 13.2±3.0*末次隨訪 0.1±0.3* 26.5±1.4* 4.3±1.6*

圖1 L5～S1后路椎間融合術后L4-5椎管狹窄（C級）

3 討論

腰椎融合術后ASD包括鄰近節段椎管狹窄、椎體滑脫、椎間盤突出、退行性側后凸畸形等［8］，臨床表現主要為腰痛及下肢放射痛、間歇性跛行、神經功能障礙等［9］，保守治療無效常需手術治療。NAKASHIMA等［10］對215例行后路腰椎椎間融合術患者平均隨訪6.7年，術后5年ASD發生率16.5%，10年36.1%。PARK等［11］研究認為，ASD發生率5.2%～18.5%。由此可見，ASD臨床發病率高，且融合術后時間越長，發病率越高。本組18例患者平均術后8.8年發生ASD。ASD的發病機制尚未完全明確，多數學者認為ASD是包括個體因素和手術因素在內的多種因素共同作用的結果。個體因素包括：（1）年齡，年齡越大，ASD發病率越高；（2）性別，女性ASD發病率高于男性，絕經后骨質疏松患者發病率顯著增高；（3）術前鄰近節段已有退變；（4）其他因素：吸煙、肥胖等。手術因素包括：（1）融合節段越多、內固定強度越大，ASD發生率越高；（2）融合方式，后方融合較椎間融合更易發生ASD；（3）醫源性破壞，鄰近節段后方關節突關節損傷、椎間隙過度撐開等增加ASD發病率。目前認為腰椎融合術后鄰近節段自身發生退變、鄰近節段生物力學改變及手術對鄰近節段結構的破壞是導致本病的主要原因［12］。

臨床上已有多種手術方式用于治療ASD。最常用的是后路手術，包括后路腰椎椎體間融合術（PLIF）和經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）。MIWA等［13］對18例ASD患者進行PLIF術，JOA評分由術前的7.7分升至術后的10.2分，但出現2例患者ASD復發再次行翻修手術，其認為PLIF是治療ASD的有效術式，但ASD復發率偏高。后路翻修手術難以避開原有內固定，手術創傷大、出血多，且術區瘢痕形成，解剖層次不清，減壓困難，硬膜囊及神經損傷風險增大，腦脊液漏風險也相應增加，術后切口疼痛發生率相對增高，恢復時間長［14］。且后路手術易對鄰近節段結構造成破壞，增加ASD復發風險。MA等［15］應用前路腰椎椎體間融合術（ALIF）對1例L5～S1ASD患者進行翻修，認為ALIF是通過椎間撐開達到間接減壓的目的，在把握好適應證的情況下ALIF可以用于處理ASD。但ALIF存在出現損傷髂血管、腹腔臟器、輸尿管等嚴重并發癥可能，選擇上需謹慎。楊浩志等［16］應用極外側入路椎間融合術（XLIF）技術治療21例ASD患者，不需暴露原有內固定、可以避開術區瘢痕組織、不侵入椎管，具有創傷小、出血少、恢復快等優點，取得滿意療效，但有2例患者術后出現術側大腿前側麻痛癥狀，考慮為腰叢神經損傷所致。XLIF手術入路需要切開腰大肌，增加腰大肌/腰叢神經損傷風險。

OLIF手術入路為鈍性分離腹壁肌肉進入腹膜后間隙，通過腹部大血管與腰大肌間隙到達病變椎間盤，從側方切除椎間盤置入融合器，通過撐開椎間隙、椎間孔，擴大椎管容積，復位皺縮黃韌帶及滑移椎體，起到間接減壓及恢復脊柱生理曲度的目的。與PLIF、TLIF術相比，OLIF術可以避開原有內固定干擾、不需顯露術區瘢痕組織、不侵入椎管、不破壞脊柱后方結構，具有創傷小、出血少、減少神經損傷及硬膜囊破裂風險、降低ASD復發概率等優勢。與XLIF術相比，OLIF術不需切開腰大肌，降低腰大肌/腰叢神經損傷風險。另外，OLIF手術使用大號融合器，與傳統后路融合器相比，更寬、更高，植骨量大，植骨床接觸面積大，植骨融合率更高。融合器可以坐落在椎體皮質環上，穩定性高，不易下沉塌陷，且融合器帶有一定前凸角度，在增強脊柱穩定性的同時可以更好的恢復脊柱生理曲度。本組18例患者術中平均出血量65 ml，術后腰腿痛明顯緩解，第1天引流管拔除后即佩戴腰圍下地行走，平均住院7 d，未出現感染、血管損傷、輸尿管損傷、腹膜撕裂、腦脊液漏等手術并發癥。2例患者術后出現術側同側大腿前側疼痛、屈髖無力，考慮腰大肌/腰叢神經損傷所致，給予止痛、營養神經等對癥處理后痊愈。1例患者術后復查發現融合器下沉，未出現相關臨床癥狀，不予處理，末次隨訪時植骨融合。翻閱該患者臨床資料發現術前骨密度T=-2.5，診斷骨質疏松，出現融合器下沉與術中未聯合側方釘棒固定、過早下地活動有關。

OLIF手術作為一種間接減壓技術，在選擇ASD時必須嚴格把握其適應證和禁忌證［17-18］。適應證：（1）輕至中度椎管狹窄（根據Schizas腰椎管狹窄分級為A～C級）；（2）Ⅰ、Ⅱ度椎體滑移；（3）輕度包容性椎間盤突出。禁忌證：（1）重度椎管狹窄（根據Schizas腰椎管狹窄分級為D級）；（2）Ⅲ、Ⅳ度椎體滑移；（3）椎間盤鈣化、脫垂、極外側突出；（4）椎管、側隱窩、椎間孔骨性狹窄。本組所選取ASD均嚴格把握其適應證。雖然OLIF手術較其他入路手術有諸多優勢，但也存在各類手術相關并發癥［19］。（1）血管損傷：術前仔細評估腹部大血管與腰大肌前緣距離，距離＜1 cm增加腹主動脈損傷風險；突破對側纖維環的突破點不能太靠近椎體前方，否則易損傷下腔靜脈引起大出血；節段動脈至椎體上緣的距離小于至椎體下緣的距離，置入撐開器固定釘時盡量靠近上位椎體下終板。（2）神經損傷：生殖股神經在腰大肌筋膜與肌之間下行，交感干緊貼腰大肌前緣下行再分向椎體前緣，腰叢神經分布于腰大肌內。拉鉤牽開腰大肌可保護生殖股神經和腰叢神經，避免暴力牽拉或牽拉時間太長引起神經損傷。交感干在術區清楚顯露，可用骨剝推開；顯露不清時，用雙極電凝顯露病變椎間盤，避免使用電刀。（3）腹膜、輸尿管損傷：放置通道時注意勿讓腹膜嵌入管道間隙出現腹膜撕裂；輸尿管位于腹膜后方，沿腰大肌內側前方下行，術中建立通道時需將腹膜后脂肪全部推向腹側，穿過脂肪操作易損傷輸尿管。（4）終板損傷、Cage移位及沉降：術中避免損傷骨性終板，選擇合適型號融合器，在放置撐開器、刮刀、試模和融合器過程中，在C型臂X線機熒屏監測下細致操作。對于嚴重骨質疏松、腰椎明顯失穩患者需結合側方或后方釘棒固定。