脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)在糖尿病足治療中的臨床應(yīng)用研究

鄒可安，林金貴，吳學(xué)軍，謝飛，林世備

福州市第二醫(yī)院外科，福建福州 350007

糖尿病足（DF）主要是指由于糖尿病引起下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常及不同程度的周圍血管病變，使得足部出現(xiàn)感染、潰瘍、深部組織出現(xiàn)破壞，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥[1]。 目前臨床發(fā)病率較高，治療較為困難，但治療效果并不理想，患者截肢率高，截止后病死率高達(dá)50%，已經(jīng)成為臨床高度關(guān)注的疾病[2]。后期出現(xiàn)的射頻消融術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入等，手術(shù)費用較高，手術(shù)難度較大，創(chuàng)傷較大，治療效果并不理想[3]。脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生是后期出現(xiàn)的新型治療措施，能夠從根本上解決肢體組織缺血壞死，達(dá)到理想的治療效果，近年來不斷在臨床獲得認(rèn)可，該文通過將該項治療納入研究，選擇該院2019 年12 月—2020 年5月期間收治的糖尿病足40 例作為研究對象，旨在改善患者癥狀，縮小潰瘍面積，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將40 例該院收治的糖尿病足患者納入研究，由于治療措施不同分為兩組，各20 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999 年WHO 關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者創(chuàng)面未累及踝部；③均愿意配合該文研究，經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)；④均知曉該文研究其愿意參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；②患肢小腿皮膚有破損；③肝腎功能異常。其中對照組：男性11 例，女性 9 年；年齡 50～71 歲，平均年齡為（64.25±4.21）歲；左側(cè) 10 例，右側(cè) 10 例；病程7～20 年，平均病程為（12.25±3.47）年。 研究組：男性 12 例，女性 8 年；年齡 50～71 歲，平均年齡為（64.12±4.32）歲；左側(cè) 11 例，右側(cè) 9 例；病程 7～20 年，平均病程為（12.21±3.34）年。 上述患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行詳細(xì)專科檢查，進(jìn)行下肢血管造影與血管彩超，監(jiān)測患者血糖，伴有感染的患者進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果實施抗感染治療，并給予改善微循環(huán)、糾正低蛋白血癥等對癥治療。

對照組行開放性清創(chuàng)術(shù)，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，必要時輸血、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。 控制血糖：控制飲食；術(shù)前1～2 周應(yīng)用普通胰島素，促使患者空腹血糖穩(wěn)定在8 mmol/L。抗感染：頭孢唑林、左氧氟沙星聯(lián)合用藥1 周；頭孢過敏者換用克林霉素，根據(jù)藥敏反應(yīng)再加用1 種藥物，用藥3～5 d。行硬膜外麻醉。手術(shù)要點：①徹底清創(chuàng)：整個清創(chuàng)過程要求嚴(yán)格無菌，對患者的污染及感染部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)：切除壞死組織時盡量使用手術(shù)刀銳性切割，無需使用電刀；若需電凝止血，則使用雙極電凝；嚴(yán)密止血，以防血腫；切除深部壞死組織及壞死腔。 ②充分引流：充分止血后傷口可打開，或松開縫合幾針，無需嚴(yán)密縫合；創(chuàng)面較大者可進(jìn)行持續(xù)沖洗，連接負(fù)壓封閉引流（VSD）裝置，創(chuàng)面使用敷料覆蓋。

研究組采取脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)治療， 在硬要聯(lián)合麻醉下， 取脛骨結(jié)節(jié)下5 cm 作為起始點，沿脛骨棘內(nèi)側(cè)做長約10～12 cm 弧形切口，切口頂點的垂直距離約3 cm，逐層切開各層組織至骨膜，于脛骨內(nèi)側(cè)選取骨搬移骨窗范圍約10 cm×2 cm， 沿骨窗界限矩形切開骨膜，保留骨膜窗外側(cè)的骨膜，掀開骨膜，于骨窗內(nèi)選取合適位置擰入2 枚直徑3 mm 的骨搬移針，用于搬移骨塊，再沿脛骨內(nèi)膜切開骨膜，保留外側(cè)骨膜完整不受破壞，用鉆頭和擺鋸分離骨搬移骨塊，注意不要損傷骨髓腔內(nèi)骨髓，使其形成可活動的骨瓣，在骨窗近、遠(yuǎn)端脛骨側(cè)各擰入2 枚直徑為4 mm 的外固定針，安裝并調(diào)整脛骨搬移架并擰入針夾，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚。 術(shù)后第5 天對骨窗進(jìn)行橫向搬移，往外搬移1 mm/d，分4 次完成，搬移2 周后維持3 d，復(fù)查X 線片，再往回搬移 1 mm/d，分 4 次完成，4 周后搬回原位，再次復(fù)查X 線片。 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測控制血糖，積極抗感染、營養(yǎng)支持，傷口間斷換藥，并消毒治療。

1.3 觀察指標(biāo)

潰瘍愈合指標(biāo)： 測量治療前后患肢潰瘍面積數(shù)值變化情況[5]。

皮膚溫度檢測：室溫19～27℃，患者脫去雙襪，坐或平躺在床上，雙下肢放平。用數(shù)字溫度計分別測量：側(cè)趾間、足背及胭窩處的皮膚溫度[6]。

記錄兩組患者生活質(zhì)量量表（GQOL-74），包括心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能，單項目滿分均為100 分，得分越高患者生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，行 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后患肢潰瘍面積對比

治療前兩組患者患肢潰瘍面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組患肢潰瘍面積少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療前后患肢潰瘍面積對比[（），cm2]

表1 兩組患者治療前后患肢潰瘍面積對比[（），cm2]

組別 治療前 治療后對照組（n=20）研究組（n=20）t 值P 值60.54±5.54 60.04±6.69 0.257 0.798 45.54±4.54 22.41±3.05 18.913 0.004

2.2 手術(shù)前后患肢皮膚溫度變化

術(shù)前兩組患者患肢溫度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周研究組溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分對比

治療前兩組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患者手術(shù)前后患肢皮膚溫度變化對比[（），℃]

表2 兩組患者手術(shù)前后患肢皮膚溫度變化對比[（），℃]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周對照組（n=20）研究組（n=20）t 值P 值31.45±1.05 31.65±1.01 0.614 0.543 32.05±0.41 34.54±0.25 23.189＜0.001

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分對比[（），分]

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分對比[（），分]

組別對照組（n=20）研究組（n=20）t 值P 值心理功能 物質(zhì)生活 軀體功能 社會功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后59.23±6.32 59.34±6.34 0.055 0.956 63.45±7.12 76.34±6.23 6.093＜0.001 56.43±8.34 56.21±8.45 0.083 0.934 66.67±6.34 76.32±5.45 5.162＜0.001 55.34±6.45 55.12±6.23 0.110 0.913 65.34±6.43 80.45±5.34 8.085＜0.001 63.45±6.11 63.43±6.32 0.010 0.992 70.43±6.34 80.54±5.32 5.463＜0.001

3 討論

糖尿病足具有較高的致殘率及致死率，是糖尿病患者住院的主要原因，主要是由于神經(jīng)缺血性潰瘍，在糖尿病相關(guān)的遠(yuǎn)端截肢中，有85%的患者是出現(xiàn)在足部潰瘍后[8]。 傳統(tǒng)治療措施一般在于控制患者血糖、積極抗感染、改善患者微循環(huán)并局部清創(chuàng)換藥，定期進(jìn)行足部護(hù)理。 近幾年，隨著封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）在潰瘍創(chuàng)面的不斷應(yīng)用，創(chuàng)面愈合速度明顯提高，但其無法改善患肢血運，無法避免再次出現(xiàn)潰瘍[9]。

隨著脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)的出現(xiàn)，給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定的牽伸，并刺激激活某些組織細(xì)胞的再生，控制牽拉的張應(yīng)力，具有重要意義[10]。該文通過將該項治療納入研究，結(jié)果顯示：治療前兩組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療前兩組患者患肢溫度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組患肢潰瘍面積少于對照組，治療后研究組生活質(zhì)量評分高于對照組，術(shù)后1 周研究組患肢溫度高于對照組（P＜0.05）。能夠看出研究組出現(xiàn)治療效果更為理想，脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)，將其納入血栓閉塞性脈管炎治療中，術(shù)中血管造影顯示，末梢血管系統(tǒng)再生療效理想，術(shù)后使用外固定架緩慢持續(xù)牽伸骨窗，能夠調(diào)動組織自然修復(fù)潛能，使得細(xì)胞增殖與生物合成收到激發(fā)，組織新陳代謝更加活躍，尤其是毛細(xì)血管獲得同步生長[11]。早期就有研究發(fā)現(xiàn)，給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定緩慢的牽伸，可刺激或激活部分組織的再生與活躍，控制牽拉的軟組織可再生，而脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)，術(shù)后利用外固定架，能夠使得患者組織獲得良好生長。 在研究組術(shù)后造影中，未出現(xiàn)血管神經(jīng)受壓情況，主要是由于脛前內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，術(shù)后即時進(jìn)行搬移，軟組織張力較大，不利于患者愈合。王放等學(xué)者[12]研究中，所有患者均經(jīng)過脛骨骨搬運治療，14 例患者足部潰爛得到愈合，1 例患者保肢失敗，隨后行截肢處理，證實了脛骨橫向骨搬運技術(shù)可重建血運，并促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合。

綜上所述，對于糖尿病足可實施脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并改善患者生活質(zhì)量，縮小潰瘍面積，術(shù)后情況較為理想，值得應(yīng)用。