奧塔戈運動護理對膝骨性關節炎患者跌倒效能和生活質量的影響 *

吳麗琴 陳蘭蘭

福建省泉州市第一醫院 362000

膝骨性關節炎是一種老年人常見關節慢性退行性病變，其主要臨床表現是膝關節骨質增生、膝關節反復疼痛和功能障礙、膝關節腫脹變形等[1]。膝關節腫脹變形、疼痛等容易導致患者步態異常和下肢肌力、平衡功能下降，會增加患者跌倒和骨折的雙重風險[2]，還會影響日常生活能力。奧塔戈運動項目(Otago exercise programme，OEP)護理是一項經臨床證實、具有循證依據的基于家庭的平衡力和力量訓練程序，有助于提高老年人平衡力和肌力水平，減少跌倒的發生[3]。本研究嘗試基于OEP護理干預膝骨性關節炎患者，旨在提高患者日常生活能力，增強跌倒效能，降低跌倒風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2018年6月我院骨科、康復科收治的骨性關節炎患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。納入標準：(1)符合中華醫學會骨科分會《骨關節炎診治指南》中骨性關節炎的診斷標準[4]；(2)年齡40～70歲；(3)K/L分級為0～Ⅲ級；(4)VAS評分≥3分；(5)患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)膝關節韌帶、半月板曾有嚴重外傷或手術史；(2)合并髖、踝關節病變所致步態異常；(3)長期臥床或患有嚴重疾患無法配合運動及測試。終止和脫落標準：(1)病情惡化，無法繼續接受觀察；(2)依從性差，護理有效性和安全性受影響；(3)觀察期間因各種原因自動退出者。兩組性別、年齡、病程、患側、分級情況等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組采用常規護理方式。出院前1d，告知患者及其家屬出院后的護理常規要點和注意事項。出院后每2周電話隨訪1次，主要詢問患者膝關節功能鍛煉恢復情況，同時根據患者病情給予康復指導，每次電話訪談約10min。出院后每月門診復查1次。共持續觀察3個月。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上實施OEP護理干預[5]。具體如下(以下項目共持續訓練3個月)：(1)熱身運動：①頭部運動：站立位，兩手相握自然貼于腹前，頭部最大幅度緩慢向左、右兩側旋轉； ②頸部運動：站立位，頸部自然放松，兩手放松下垂放在身體兩側，將一手放于下頜部，緩慢向上推使頸部仰伸后歸位；③軀干運動：站立位，兩腳稍分開，雙手分別放置于左、右髂骨上，軀干盡力緩慢地向左、右旋轉；④踝關節運動：坐位或臥位，一腿伸直，以踝關節為支點，背屈、趾屈；⑤身體仰伸：站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手放于腰部，身體盡量向后仰伸。以上運動均重復5次。(2)肌力訓練：①膝關節壓床：平臥位，踝關節下墊一軟枕，膝關節盡力緩慢伸直并向下壓床，持續5～10s，放松5～10s，重復30次；②膝關節伸展：坐位，患側腿的踝關節上方綁一沙袋，后背靠穩椅背，雙前臂放置于椅子兩側扶手，兩腳稍分開，綁有沙袋的腿慢慢伸直，使膝關節前伸，盡量使兩小腿平行，后歸位，重復10次；③膝關節屈曲：面向輔助工具站立位，雙手扶住輔助工具，患側腿的踝關節上方綁一沙袋，并盡力使該腿的膝關節屈曲，后歸位，重復10次；④臥位直腿抬高訓練：臥位，伸直雙下肢，兩腿交替盡力抬高，在離床最高位保持10s，各重復10次。肌力鍛煉項目交替進行，30min/次，2次/周，視患者情況可選擇負重作為輔助設備或酌情增加運動量。(3)平衡力訓練：主要包括屈膝、伸膝、倒走、“8”字形走、側走、腳尖—腳跟站立等。平衡力懸鏈根據是否輔助與運動量分為4級(A～D級)，根據患者情況選擇項目進行鍛煉，以患者不出現疲勞度為宜，1次/d，30min/次，7次/周。

1.3 觀察指標 分別在干預前、干預后1個月、3個月時進行跌倒效能、HSS膝關節、日常生活能力評定。

1.3.1 跌倒效能量表評分：采用修訂的中文版跌倒效能量表(Modified falls efficacy scale, MFES)評價患者的跌倒效能[6]。量表包括14個條目，前9個條目測量患者室內活動，后5個測量患者室外活動。每個條目評分0～10分，得分越高，害怕跌倒程度越低，跌倒效能越高。

1.3.2 HSS膝關節評分：采用美國紐約特種外科醫院膝關節評分(Hospital for special surgery knee score, HSS)進行膝關節評分[7]。總分為100分，優：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<59分。

1.3.3 日常生活能力評定：采用Barthel 指數評價患者日常生活能力。總分100分，得分越高表示患者日常生活的獨立能力越好。

2 結果

在3個月觀察期內，因各種原因終止和脫落5例，其中對照組3例，觀察組2例，最終對照組納入27例，觀察組納入28例。

2.1 兩組干預前后MFES、HSS評分比較 干預1個月后，兩組MFES評分較干預前均無明顯改善，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組HSS膝關節評分較干預前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。干預3個月后，兩組MFES、HSS評分較干預前、干預1個月后均明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。組間比較：重復測量方差分析結果顯示，MFES、HSS評分的時間效應、組間效應、交互效應均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后MFES、HSS評分比較分)

2.2 兩組干預前后Barthel評分比較 干預1個月后，兩組Barthel評分較干預前均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；干預3個月后，兩組Barthel評分較干預前、干預1個月后均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較：重復測量方差分析結果顯示，Barthel評分時間效應、組間效應、交互效應均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后Barthel評分比較分)

3 討論

3.1 OEP護理干預有利于提高患者跌倒效能 研究結果顯示，經過OEP護理干預3個月后，觀察組MFES、HSS評分較干預前、干預1個月后均明顯提高，且改善程度明顯高于對照組，這提示OEP護理干預有利于提高患者跌倒效能。肌力和平衡能力下降是膝骨關節炎患者害怕跌倒的獨立危險因素，有研究表明有氧訓練與抗阻訓練可以增強患側膝關節周圍肌肉的肌力。OEP護理干預以預防患者跌倒為目的，通過個性化的居家運動方案，循序漸進地對患者腿部肌力特別是膝關節周圍肌力進行訓練，不僅可以改善膝關節周圍肌肉肌力，還可以有效防止深靜脈血栓形成、患側腿部肌肉萎縮、膝關節僵硬等，提高患者膝關節功能和平衡能力。經過3個月的OEP護理干預，患者本體感受器的敏感度、對肌肉運動的分析能力和運動時間判斷的精準度逐步增強，患者的信心增強，害怕跌倒發生的程度降低，患者跌倒效能提高。

3.2 OEP護理干預有利于提高患者日常生活能力 研究結果顯示，經過OEP護理干預3個月后，觀察組Barthel評分較干預前、干預1個月后均明顯提高，且改善程度明顯高于對照組，這提示OEP護理干預有利于提高患者日常生活能力。肢體運動功能是人類維持日常生活的重要能力，而步行能力降低是膝骨性關節炎患者常見的肢體運動功能障礙，這將嚴重影響患者的活動范圍和生活質量。因此，找到確切有效地提高膝骨性關節炎患者肢體運動功能特別是步行能力的方法至關重要。OEP護理干預過程中，在醫生、護士的鼓勵和督促下，患者主動參與訓練的信心和依從性增強，患者膝關節運動功能得到較快恢復，其余肢體運動功能也逐漸增強，病情逐步恢復，日常生活能力明顯改善。