三種促排卵方案在高齡卵巢儲備功能減退患者中的應(yīng)用效果分析

佘純純

廣西桂林市婦幼保健院 541001

在我國社會壓力、晚婚晚育、人工流產(chǎn)、疾病、環(huán)境等多種因素不孕不育癥患者越來越多，并逐漸成為全世界范圍內(nèi)的一種醫(yī)學(xué)和社會問題，不僅僅影響患者的心理、生理健康，同時(shí)也可能會影響家庭和睦和社會穩(wěn)定[1]。在為不孕不育癥患者實(shí)施治療的過程中輔助生殖技術(shù)是一種重要的方法，其接受這一治療時(shí)成功與否和促排卵效果、質(zhì)量有著直接的關(guān)系[2]。DOR屬于相對較為復(fù)雜的一種生殖疾病，同時(shí)也是內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病后的主要表現(xiàn)包括竇卵泡數(shù)量的減少或(和)質(zhì)量下降所造成的生育能力低下，在運(yùn)用輔助生殖技術(shù)為其實(shí)施治療的過程中選擇一種理想的促排卵方案是十分重要的，應(yīng)該做好進(jìn)一步的分析[3]。本研究對我院收治110例高齡DOR患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析，探討了微刺激方案、拮抗劑方案以及PPOS方案三種促排卵方案在高齡DOR患者中的應(yīng)用效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017年9月—2019年9月我院收治的110例高齡DOR患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療方案的不同分為A1組(n=37)、A2組(n=37)、A3組(n=36)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲；基礎(chǔ)卵泡(刺激素bFSH)≥8.5U/L或者是FSH/LH>3.6；陰道B超檢查顯示雙側(cè)卵巢的竇卵泡個(gè)數(shù)≤5個(gè)；存在既往卵巢反應(yīng)低的情況且常規(guī)治療方案所取得的獲卵個(gè)數(shù)≤3個(gè)，患者在滿足第1個(gè)條件的基礎(chǔ)上滿足其他3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮畸形、多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位、子宮肌瘤等影響生育疾病的患者；合并糖尿病、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病的患者；夫妻雙方有一方存在染色體異常的患者。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案：(1)A1組的促排卵方案為PPOS。在患者月經(jīng)周期的第2天或者是第3天開始治療，治療方法為Gn單次皮下注射，每天的劑量為150～300U，具體的啟動劑量根據(jù)其年齡、基礎(chǔ)AFC和BMI來確定，同時(shí)也應(yīng)該給予地屈孕酮口服，1次/d，劑量為20mg，用至HCG注射日。治療5d后對卵泡直徑、血清相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，之后每1～2d檢測1次，直到HCG注射日，并根據(jù)患者的卵泡、血清雌激素情況適時(shí)對Gn用量進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整的范圍控制在每天12.5～50U。(2)A2組的促排卵方案為拮抗劑方案。患者月經(jīng)周期的2～3d開始注射重組人促卵泡素，用藥初始劑量為150～225IU/d，并掌握好調(diào)整Gn用量，在達(dá)到最大卵泡的直徑為12～13mm、E2水平在1 468pmol/L以上、LH>5U/L中一個(gè)或多個(gè)條件時(shí)，給予0.25mg/d的醋酸尼瑞克，至HCG日；(3)A3組的促排卵方案為微刺激，患者月經(jīng)周期的2～3d開始治療，藥物選擇克羅米芬，口服，劑量為100mg/d，3d后加用麗申寶起始劑量為75～225IU，服用至HCG日。

1.2.2 取卵：患者有1個(gè)直徑在18mm以上或者是有2個(gè)直徑在17mm以上的卵泡，可以通過注射6 000～10 000U HCG的方式來達(dá)到誘導(dǎo)患者排卵的目的，并在使用藥物34～36h后在陰道超聲的引導(dǎo)下運(yùn)用穿刺取卵術(shù)完成取卵。

1.2.3 胚胎培養(yǎng)與評估：A1與A3組選擇全胚冷凍，按照生殖中心的常規(guī)方法行凍融胚胎移植，并根據(jù)患者的實(shí)際情況運(yùn)用自然、促排卵或者是激素替代周期等做好內(nèi)膜的充分準(zhǔn)備。A2組患者應(yīng)該在取卵完成后的第3天行新鮮胚胎移植，如果患者的HCG日孕酮在4.44nmol/L以上、內(nèi)膜厚度不足6mm或者是有不適宜移植新鮮胚胎的情況(宮腔積液、粘連等)則應(yīng)該選擇全胚冷凍。移植完成后常規(guī)給予黃體支持治療，并在胚胎移植結(jié)束后14d測定血清絨毛膜促性腺激素，移植后28d通過陰道B超檢查可見妊娠囊者為臨床妊娠，其中包括宮內(nèi)與宮外妊娠兩種情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對三組患者Gn總量、Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)以及成熟卵率、2PN受精率、2PN卵裂率和胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、妊娠率進(jìn)行觀察和記錄，為實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)與分析提供數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者Gn總量、Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、平均總TTP差異顯著(P<0.05)。詳見表1。

表1 三組患者Gn總量、Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、平均總TTP比較

2.2 三組患者成熟卵率、2PN受精率、2PN卵裂率并無顯著差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 三組患者相關(guān)受精、胚胎情況比較[n(%)]

2.3 在胚胎種植率、早期流產(chǎn)率和妊娠率的比較上，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 三組患者胚胎種植率、早期流產(chǎn)率和妊娠率比較[n(%)]

3 討論

DOR患者的卵泡數(shù)受到了大量的消耗，其卵母細(xì)胞的數(shù)量明顯減少，質(zhì)量顯著降低，其可能會因?yàn)轶w內(nèi)激素分泌的紊亂而出現(xiàn)較差的生殖結(jié)局，大多數(shù)高齡不孕不育癥患者均存在DOR的情況，其不良的卵泡生長狀況以及提前排卵、未獲卵等情況均可能對輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用造成影響[4]。年齡與女性的卵巢準(zhǔn)備、生育能力等均有著直接的關(guān)系，患者年齡越大其卵巢衰老的速度就越快，可利用的胚胎數(shù)量也就越少，因此，為高齡DOR患者選擇優(yōu)質(zhì)的促排卵方案是十分重要的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇最佳促排方案[5]。

PPOS屬于高齡DOR患者的一種促排卵常用方案，其主要通過高濃度P的運(yùn)用來達(dá)到減少GnRH脈沖頻率的目的，減少和抑制LH分泌與峰值的發(fā)生，促排卵效果相對較為理想[6]。拮抗劑方案也是臨床應(yīng)用較多的一種促排卵方案，其使用的時(shí)期為卵泡發(fā)育的晚期，并不會對卵泡募集早期的內(nèi)源性Gn造成影響，用藥靈活，停藥后患者的恢復(fù)相對較快，并不會出現(xiàn)滯后反應(yīng)，同時(shí)其可以采用新鮮胚胎移植和全胚冷凍兩種方式，運(yùn)用比較靈活[7]。微刺激方案也屬于促排卵方案的一種，其操作相對較為簡便、且所需要的操作時(shí)間短，費(fèi)用低，可以拮抗雌激素受體，阻斷了雌激素的正反饋，避免了不必要的卵巢刺激，在一定的程度上節(jié)約了卵巢儲備，但是其沒有垂體調(diào)節(jié)效果，可能會出現(xiàn)獲卵率低等情況的出現(xiàn)，實(shí)際應(yīng)用效果與體質(zhì)、年齡差異也有著一定的關(guān)系[8]。由此可見，拮抗劑方案可以行新鮮移植，但是其啟動的平均費(fèi)用與PPOS、微刺激方案相比較高，但是整體費(fèi)用并不存在顯著劣勢，同時(shí)其促排卵效果存在一定優(yōu)勢。

綜上所述， 在為高齡DOR患者實(shí)施治療的過程中主要運(yùn)用到的促排卵方案包括微刺激方案、拮抗劑方案以及高孕酮狀態(tài)下促排方案，三種方案僅在Gn總量、Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)上存在一定差異，其中拮抗劑方案Gn用量較少、用藥天數(shù)較短且獲卵率更為理想，在其他排卵指標(biāo)、胚胎質(zhì)量以及臨床結(jié)局的比較上存在些許差異，并不顯著，可以將具有新鮮周期移植的拮抗劑作為理想促排卵方案，但是實(shí)際選擇應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況確定。