體外沖擊波聯合牽伸訓練對腦卒中患者踝痙攣的影響 *

郭凱鋒 楊 文 韓佩潔 徐 穎 陳玉玲 趙 穎 黃 臻

1 廣東省廣州市番禺區中心醫院 511400; 2 廣州市番禺區第二人民醫院; 3 佛山市南海區中醫院

有報道大約35%腦卒中患者出現不同程度痙攣。痙攣可抑制正常運動形成,誘發異常運動模式甚至疼痛,是導致日常生活活動能力及生活質量下降的主要因素之一[1]。目前臨床上治療痙攣方法包括解痙藥物治療、肉毒素注射、手術治療、手法牽伸、物理因子治療等,每種治療各有優缺點。目前對于痙攣治療趨勢傾向于綜合治療以提高療效、縮短療程。中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)推薦體外沖擊波用于治療腦卒中后肌肉痙攣,其優點是無創、有效、治療間隔長[2]。利用等速儀器進行牽伸訓練,具有速度可調、視覺反饋等優點,并且能夠提供客觀精確的數據用于觀察患者痙攣的變化情況。因此,本研究將體外沖擊波與等速牽伸訓練相結合,觀察兩者聯合作用下對腦卒中患者踝痙攣的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年2月在廣州市番禺區中心醫院接受治療的60例腦卒中后小腿三頭肌痙攣患者作為研究對象。納入標準:初次發病,符合各類腦血管疾病診斷要點關于腦卒中診斷標準[3],并經影像CT或MRI證實;病程1～ 6個月,無認知功能障礙,能夠堅持完成全程治療;患側下肢小腿三頭肌明確有痙攣,且改良Ashworth分級在Ⅰ級或Ⅰ級以上;患者知情并簽署同意書。排除標準:同時合并周圍神經或其他中樞神經疾患;伴踝關節僵硬或活動范圍嚴重受限。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組,每組30例。研究組：男19例,女11例;平均年齡(57.66±7.48)歲;病程(4.24±1.13)個月;腦梗死17例,腦出血13例。對照組：男18例,女12例;平均年齡(56.85±7.39)歲;病程(4.33±1.19)個月;腦梗死19例,腦出血11例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組根據各種神經發育療法及踝關節運動功能訓練給予常規康復訓練,具體包括抑制痙攣模式的被動訓練、踝關節背屈肌力訓練、步行訓練、軀體控制及穩定性訓練、重心轉移訓練等,60min/次,1次/d,5d/周,連續治療4周。研究組則在對照組治療基礎上,增加體外沖擊波和牽伸訓練治療。

1.2.1 體外沖擊波治療:采用體外沖擊波治療儀(瑞士EMS,Dolor Clast型)進行治療。患者俯臥下肢伸直,踝關節伸出治療床,踝下墊毛巾卷,治療師一手牽伸小腿三頭肌;標記小腿三頭肌肌腹和肌腱位置,皮膚均勻涂抹耦合劑;應用藍槍,15mm治療頭,治療參數為頻率7～10Hz、壓強1.0～2.5bar(1bar=100kPa)、沖擊次數4 000次;于小腿三頭肌近端肌腱連接處開始,分別由外側、中間、內側平行于肌腹,勻速向遠端跟腱移動進行治療。每周治療2次,每次治療間隔3～4d,連續4周。

1.2.2 牽伸訓練:用等速儀器(德國Isomed 2000)進行患側踝關節牽伸訓練。遵照儀器標準操作設置機頭、靠背及座位高度,患者半臥位,踝關節固定在腳踏板上,激光軸心垂直對準外踝中心靠下2cm處,保持髖、膝關節屈曲90°。治療師操作儀器測量并限定踝關節最大被動背屈—跖屈活動范圍,采用“Active-Assist”模式,選擇10°/s、30°/s、45°/s的角速度依次進行活動,當背屈到最大范圍時維持30s,每個角速度牽伸10～20次,總治療時間30min;為避免過高阻力造成損傷,設定50 N·M作為閾值,一旦阻力超過該值,裝置自動向反方向活動。牽伸訓練30min/次,1次/d,5d/周,連續治療4周。

1.3 療效評估 于治療前以及治療4周后,由相同治療師對患者的AT、MAS、FMA-LE和MBI進行評估。

1.3.1 平均阻力矩(AT)[4]：應用等速儀器,患者體位、儀器標準設置同牽伸訓練、采用“Active-Assist”模式,角速度120°/s,患者放松,重復5次踝背屈—跖屈最大范圍活動,記錄下5次被動活動總阻力矩。AT=總阻力矩/5。AT數值越高,則患者小腿三頭肌肌張力越高。

1.3.2 改良Ashwonh量表(MAS)[5]：MAS共分5個等級,由高到低用5、4、3、2、1和0分進行記錄,分值越高表示患者小腿三頭肌肌張力越高。

1.3.3 Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表(FMA-LE)：FMA-LE共有17項,每個項目評分包括0分、1分和2分,滿分34分,得分越高表示下肢運動功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數量表(MBI)[6]：MBI量表一共分成10個項目,每個項目根據完成情況進行打分,滿分 100分,得分越高表示生活自理能力越好。

2 結果

治療前,兩組FMA-LE、MBI、AT、MAS等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療4周后兩組患者AT和MAS明顯降低(P<0.05),FMA-LE和MBI評分明顯升高(P<0.05);且研究組AT、MAS明顯低于對照組(P<0.05),FMA-LE、MBI評分明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后AT、MAS、FMA-LE、MBI評分對比

3 討論

改良Ashwonh量表(MAS)作為一種測試肌痙攣方法,在臨床上得到廣泛應用。等速被動測試方法用于描述痙攣,已被證實與MAS有良好的相關性[7]。利用等速測試指標來評價腦卒中患者肌肉痙攣情況,儀器根據肌肉在不同角速度下牽伸的阻力矩給予定量評估,所測結果具有良好的信度與效度[8]。等速設備提供的速度可調及恒定牽伸速度更加符合痙攣中速度依賴性的特性。研究發現踝痙攣在較高角速度下測試時更準確,且角速度為120 °/s時敏感性最高[9],因此本研究測試時角速度選擇120°/s。本研究中AT為踝關節在120°/s角速度下5次被動運動的阻力矩平均值。以往研究發現肌肉在第1次牽伸時阻力力矩往往較大,而過多重復牽伸又會出現應力松弛導致痙攣緩解,影響痙攣評估結果[7]。因此本研究采用5次平均阻力力矩值,能夠更準確反應痙攣的實際情況。

體外沖擊波進行腦卒中后肌痙攣治療,主要作用于痙攣肌群的肌肉和肌腱連接處、骨間肌和肌腹,能流密度選擇低、中級即可[2]。沖擊波在生物組織傳播時,穿透能力和能量衰減均與頻率密切相關、低頻波衰減小、穿透能力大,主要用于肌腹;高頻波衰減大、穿透能力小,可用于肌肉肌腱。因此,本研究中,沖擊波頻率選擇7～10Hz,壓強選擇1.0～2.5bar[2]。對于小腿三頭肌起止點的肌腱處,采用相對較高頻率(9～10Hz)和低壓強(1.0～1.5bar)進行沖擊治療,而對于肌肉較豐厚的肌腹,則用頻率(7～8Hz)和壓強(1.5～2.5bar)進行治療。目前認為體外沖擊波緩解痙攣的可能機制包括:沖擊波的機械作用對肌肉黏彈性、肌肉纖維化產生生物學效應,降低運動神經元興奮性;沖擊波可誘導一氧化氮合成、減少神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體,影響神經肌肉接頭功能,減輕痙攣程度[10]。

鄧思宇等應用下肢輔助裝置進行踝關節牽伸訓練,發現卒中患者痙攣程度明顯降低,肌肉力量得到提高[11]。牽伸訓練可緩解痙攣,其作用原理包括生物組織的蠕變特性、應力松弛特性、應變率依賴性和滯后現象[12]。本研究依托等速儀器進行被動牽伸訓練,主要優勢有:(1)等速具有角速度可調的特性,更適合痙攣速度依賴性的特性。慢速牽伸訓練緩解痙攣效果明顯。徐國興等[13]發現慢速牽伸訓練聯合體外沖擊波可改善腦卒中患者肱二頭肌痙攣狀態。本研究選擇10°/s、30°/s、45°/s的角速度依次進行低速牽伸訓練,避免過快速度刺激,導致痙攣加劇。(2)傳統的被動牽伸訓練,患者多因治療枯燥、時間長難以堅持，而等速設備可提供電腦屏幕反饋,給患者以視覺刺激,加上治療師語言提示,鼓勵患者放松,增加訓練的趣味性,調動患者參與訓練。(3)通過設定最大阻力值,等速設備保護裝置能避免牽伸時過高阻力造成損傷,增強安全性。

本研究中兩組患者在治療4周后AT和MAS明顯降低,FMA-LE和MBI評分明顯增高(P<0.05),這表明常規康復訓練和體外沖擊波聯合牽伸訓練均能緩解踝關節痙攣狀態,促進下肢運動功能恢復,提高日常生活能力。治療4周后,研究組AT、MAS明顯低于對照組,而FMA、MBI評分明顯高于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05),這表明結合常規康復訓練,增加體外沖擊波聯合牽伸訓練能更好緩解患者踝痙攣狀態,減少因痙攣所致的患側下肢異常運動模式的發生,改善患者下肢運動功能及日常生活能力。

綜上,體外沖擊波聯合牽伸訓練可有效改善腦卒中患者踝痙攣狀態,促進患者下肢運動功能及日常生活能力恢復。