加速康復外科在腹腔鏡腎部分切除術中的應用

石 群, 鄧澤勛, 彭鑫鑫, 顧 曉, 吳銀霞,郭寶玉, 郭 哲, 俞俊杰

(1. 湖北省咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 咸寧, 437100;2. 揚州大學臨床醫(yī)學院 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001;3. 揚州大學臨床醫(yī)學院 腫瘤科, 江蘇 揚州, 225001)

隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展和健康觀念的不斷更新，人們不僅關注疾病的治愈問題，還關注疾病診療過程中的感受。循證醫(yī)學證據[1]表明，部分傳統(tǒng)圍術期措施有待改進，基于這一背景，加速康復外科(ERAS)應運而生。目前, ERAS已在結直腸外科、婦科和骨科等領域得以推廣[2-5], 并取得良好效果，但在泌尿外科領域尚處于探索階段。腎癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率[6]。早期腎癌是指在2017年版美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)癌癥分期中為T1～2N0M0期的腎癌，又被稱為局限性腎癌[7]。對于早期腎癌的治療，首選腹腔鏡腎部分切除術[8-9], 本研究探討ERAS應用于腹腔鏡腎部分切除術患者圍術期管理中的安全性和有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入105例在江蘇省蘇北人民醫(yī)院行腹腔鏡下腎部分切除術的患者，按圍術期處理方式的不同分為對照組(n=50)和ERAS組(n=55)。對照組為2018年6月—2019年6月應用傳統(tǒng)圍術期方案患者; ERAS組為2019年6月—2020年6月應用ERAS方案患者。本研究經江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬術前簽署知情同意書。

納入標準: 臨床診斷為原發(fā)性T1期腎癌者; 行腹腔鏡腎部分切除術患者。排除標準: 臨床資料不全者; 合并其他腫瘤者; 既往有其他腹部手術病史患者; 合并嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病或嚴重精神障礙患者。

1.2 方法

ERAS組采用ERAS理念進行圍術期管理，對照組則按照傳統(tǒng)方法進行圍術期管理。見表1。患者生活基本自理，器官功能恢復良好，疼痛緩解或口服止疼藥能良好控制，無需液體治療，進食后無明顯腹痛、腹脹，正常排氣、排便，引流管、尿管已拔除，切口愈合良好，同意出院。

表1 ERAS組與對照組圍術期管理措施的主要區(qū)別

1.3 觀察指標

詳細收集入組患者下列指標: 患者的一般資料、手術時間、術中補液量、術中出血量、術后住院時間、住院總費用、術后24 h疼痛評分(數(shù)字評分量表法)、術后腸道首次通氣時間、留置時間、首次進食時間和并發(fā)癥發(fā)生情況; 術前1 d和術后第1、3、5天白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)等應激指標; 術中麻醉誤吸，術后嚴重出血(指需行2次手術的術后出血)、褥瘡及肺部感染等手術并發(fā)癥發(fā)生情況; 患者滿意度評分(0～10分)以及隨訪術后1個月的非預期再住院情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者術前、術中一般資料比較

2組患者的年齡、性別、體質量、腫瘤側別、腫瘤直徑、術前WBC、ESR、CRP、手術入路、術中出血量、術中補液量及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術前、術中一般資料比較

2.2 2組患者術后臨床指標比較

ERAS組術后首次飲水時間、首次通氣時間、首次下床活動時間、引流管留置時間、尿管留置時間及術后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術中麻醉誤吸、術后嚴重出血等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ERAS組患者滿意度高于對照組，但2組患者術后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后隨訪1個月, 2組患者均未發(fā)生非預期再入院。見表3。

表3 2組患者術后臨床指標比較

2.3 2組患者術后疼痛評分及應激指標比較

ERAS組術后24 h疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERAS組術后第3天血清WBC以及術后第3、5天CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后疼痛評分及應激指標比較

3 討 論

ERAS是指通過對傳統(tǒng)圍術期措施進行優(yōu)化，在保證安全的前提下，盡可能降低手術患者的應激反應，最大程度維持機體正常生理功能狀態(tài)，加速患者術后早期康復[10]。但ERAS所采取的許多措施與傳統(tǒng)圍術期干預措施相比區(qū)別較大，導致ERAS方案在腹腔鏡腎部分切除術患者實施過程中存在一定爭議。這些爭議主要體現(xiàn)在: 術前縮短禁食、禁水時間，是否增高麻醉誤吸風險; 術中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，與單純全身麻醉相比有無必要; 術后早期下床活動，是否增高出血風險；早期拔除引流管、尿管，是否升高相關并發(fā)癥發(fā)生率。本研究嘗試對上述爭議進行探討。

研究[11]表明，術前長時間禁食禁水，會影響患者機體電解質平衡，導致糖耐受，引起術后血糖升高，不易控制。研究[12]表明，術前2 h進食碳水化合物能使機體處于能量儲備狀態(tài)，刺激胰島素分泌，降低胰島素抵抗，有助于維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可提高患者的舒適感和滿意度。故ERAS措施下，患者僅需在術前禁食6 h、禁水2 h[13]。本研究中, ERAS組患者術前2 h進食碳水化合物500 mL, 無患者出現(xiàn)麻醉誤吸，且麻醉誤吸風險并未增高，表明在腹腔鏡腎部分切除手術患者中，縮短禁食、禁水時間是安全可行的。研究[14]顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可減少全麻藥物用量，使其對胃腸功能的影響降低，同時由于術中阻斷腹腔交感神經的傳導，能減輕應激反應，增加局部血流，能促進腎臟創(chuàng)面愈合。本研究結果表明, ERAS組患者術后第3天WBC和術后第3、5天CRP水平顯著低于對照組，應激反應程度顯著降低，與上述研究結論相似。疼痛被視作“第五大生命體征”[15], 術后疼痛對患者的康復有重要影響。研究[16]表明，對于結腸、直腸腫瘤手術患者，多模式鎮(zhèn)痛可顯著減輕結腸、直腸腫瘤患者術后的應激反應，并能有效促進術后腸功能恢復。本研究中應用超前鎮(zhèn)痛、全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和切口浸潤麻醉等多模式鎮(zhèn)痛手段，研究結果顯示ERAS組術后24 h疼痛評分顯著降低，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，同時有效鎮(zhèn)痛也為患者早期下床活動和腸內營養(yǎng)創(chuàng)造有利條件。

腎部分切除術由于保留部分腎臟，過早下床活動可能會增高腎臟創(chuàng)面出血的風險，因此傳統(tǒng)觀點認為術后絕對臥床時間至少為2周，這使患者術后活動較晚，腸蠕動恢復慢、進食時間較遲，且長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、皮膚褥瘡等并發(fā)癥，加上患者不習慣在床上大小便，舒適感較差，易出現(xiàn)煩躁情緒，不利于術后康復。羅潔等[17]研究表明，腹腔鏡下腎部分切除術后患者早期活動能促進早期康復，陳建英等[18]研究顯示，腹腔鏡腎部分切除患者術后3 d內下床活動，無1例發(fā)生遲發(fā)性出血、漏尿、呼吸道感染等并發(fā)癥，表明腎腫瘤患者行腹腔鏡腎部分切除術后早期下床活動是相對安全的，且對于預防長期臥床導致的并發(fā)癥有積極作用。本研究中，ERAS組將患者術后臥床時間縮短至3 d左右，并未升高患者術后嚴重出血的發(fā)生率，表明其是安全可靠的，同時能提顯著高術后舒適度，縮短術后住院時間，加速患者康復進程。ERAS理念中，術后盡早拔除引流管及尿管，可減輕對患者的刺激，提升舒適度，提高滿意度。本研究結果表明，早期拔除引流管和尿管并未增加術后嚴重出血、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，與相關研究[19]結果一致。

綜上所述, ERAS處理措施與傳統(tǒng)措施相比，在腹腔鏡腎部分切除術中較為安全，不會升高患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和非預期再住院率，且能促進患者術后胃腸功能早期恢復，縮短術后住院時間。