按病種分值付費影響住院醫保費用結算差額的因素分析

喬小雅

（內蒙古鄂爾多斯市東勝區人民醫院醫保科，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

醫保根據病種采取分值付費是一種較為新型的醫保支付的手段，為了促進醫保的改革支付等方式的落實，提升醫療服務機構的全面治療，全國對醫保已經備受關注[1]。對三甲醫院的醫保費用按醫保根據病種采取分值付費的影響，了解結算費用差額情況做系統的分析，提高精細化、科學化的管理，控制醫療費用的不合理增長，現匯報如下：

一、資料來源

1.數據資料

數據來自某三級甲等醫院2020年1月1日至2020年12月30日全部出院的10000例醫保患者，分析這10000例患者按醫保根據病種采取分值付費模式下對住院醫保醫療費用結算費用差額影響因素，進行醫保質量的全面評估。

2.研究方法

2.1 對醫院醫保信息系統中尋找邏輯檢查和核算標準，建立信息庫數據，將住院費用與上一年度同一級別制定以了解過的病種分析和費用做比例分析，將病例設為平衡組、覆蓋組以及虧損組。當住院費用與上一年同級別病種醫療費用比例＜50%規定為平衡組；比例在50%～100%規定為覆蓋組；比例＞100%規定為虧損組[2]。

2.2 通過患者住院天數、手術、轉科、搶救、病例分型比較，分析判斷按醫保根據病種采取分值付費住院醫保費用結算費用差額的影響因素。

二、結果

研究發現2020年1月1日至2020年12月30日我院按醫保根據病種采取分值付費病例全部出院的10000例醫保患者，分析這10000例醫保病例中男性6701例，女性3299例，年齡在60至98歲。其中，覆蓋組5600例、平衡組2110例、虧損組2290例，具體見表1。

表1 根據10000例醫保患者出院結算費用分組（n）

按醫保根據病種采取分值付費對住院醫保費用結算費用差額的影響因素與患者住院天數、是否手術、是否轉科、是否搶救及病例分型均有關（p＜0.05），如下表2所示。

表2 按醫保根據病種采取分值付費對住院醫保費用結算費用差額的影響因素[n（%）]

續表

三、按醫保根據病種采取分值付費影響因素

1.患者在住院期間有專科、搶救以及危重病例屬于D型，在住院醫保費結算中易出現虧損現象，按醫保根據病種采取分值付費的病例在住院病例首頁和主要手術、診斷中能夠得到。某次住院患者費用計算主要是對基本診療費用做結算，一次住院患者只有一個診斷，若出現多個診斷，無法在費用結算中體現。轉科、搶救、危重的病例一般都具有多個診斷病例，因此病例結算是在醫保費用消耗的醫療資源上面，常常發生差額虧損現象。這也是按醫保根據病種采取分值付費的方式中病種的不足之處，醫保根據病種采取分值付費將逐漸向DRG方向發展。

2.住院天數是特殊影響因素：在住院時間上，5～9d的住院費用結算的差額多數是覆蓋，而住院10～14d、15d及以上患者，住院費用結算出現的差額多數是虧損，因此患者住院時間越長，導致醫保費用虧損越大。因此患者的住院天數控制在5～9d是最合適的。

結語

本次醫保費用在按醫保根據病種采取分值付費的實踐中可見，住院病例的分型、住院時間、手術情況、專科以及搶救危重癥、病例分型等因素均是影響按醫保根據病種采取分值付費的住院結算費用差額的重要部分。對于住院醫保費用結算按醫保根據病種采取分值付費的影響因素進行調節，保證患者住院期間能夠降低自費項目，使各項政策親民，全面覆蓋醫保政策，得到患者的好評。