宮頸環扎術治療宮頸機能不全的臨床分析

高月丹，王俊青，何麗雅,李明芬

云南省紅河州第一人民醫院產科，云南蒙自 661199

宮頸功能不全又稱宮頸閉鎖、宮頸松弛，是指妊娠后足月妊娠前宮頸變平、變薄、擴張、增寬的臨床狀態。 它最終會導致懷孕中期的流產或早產。 宮頸功能不全患者，宮頸含有較少的纖維組織、彈力纖維和平滑肌，或宮頸內口纖維組織斷裂導致峽部括約肌功能下降， 使宮頸病理性擴張松弛。 宮頸功能不全是妊娠中期習慣性流產和早產的原因之一。 宮頸功能不全的主要表現是早產和妊娠中晚期反復流產。 中期妊娠后，羊膜囊可從宮頸內口突出，引起子宮收縮和流產。 宮頸環扎術是治療宮頸功能不全的主要方法之一[1]。 宮頸結扎術的目的是加強宮頸，延長胎齡，避免反復流產或早產，改善妊娠結局。 宮頸環扎術在臨床上應用廣泛。 根據手術時機可分為預防性環扎、急診環扎和急診環扎3 種類型。 該研究收集2012 年1 月—2019 年8 月期間86 例宮頸機能不全患者， 將86 例頸椎功能不全患者分為預防性環扎組和緊急性宮頸環扎組。分析比較兩組的孕周、妊娠結局和新生兒體重。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集86 例宮頸機能不全患者，根據既往病史和手術時機可分為兩組。 預防性宮頸環扎組：既往有一次或多次無痛性宮頸擴張相關的中孕期流產史，行預防性McDonald 子宮頸環扎術。 緊急性宮頸環扎組： 妊娠中期無明顯宮縮， 陰道檢查發現宮頸口擴張或羊膜囊已脫出宮頸外口[2]。 預防性宮頸環扎組56 例，年齡22～35 歲，平均( 28.5±2.1)歲；孕2～5 次，平均（3.5±1.1）次；產0～3 次，平均（0.6±0.2）次；中期流產2～3 次，平均（2.7±0.1）次；妊娠孕周15～18 周，平均(17.1±0.9)周。 緊急性宮頸環扎組30 例，年齡22～35 歲，平均(29.5±2.2) 歲；孕2～5 次，平均（3.4±1.1）次；產0～3 次，平均（0.6±0.2）次；中期流產2～3 次，平均（2.6±0.1）次；妊娠孕周15～27 周，平均(21.10±1.1)周。除孕周外，兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

患者均符合宮頸機能不全診斷標準： 無其他原因引起的復發性中期流產病史，如子宮開口無明顯宮縮、羊膜囊突出；中期宮頸突然縮短擴張，宮縮較少或無宮縮；輔助檢查符合以下輔助檢查之一： 妊娠前子宮輸卵管造影證實宮頸功能不全， 宮頸管徑>6 mm， 表現為病理性擴張；在非妊娠期，8 號Hegar 擴張器伸入宮頸內口無阻力。B 超顯示非妊娠期宮頸縮短，≤25 mm 或漏斗狀。 排除標準：①規律宮縮；②胎膜早破；③有明顯感染跡象(體溫>37.5℃，腹部有壓痛，有異常分泌物)；④妊娠合并內外科疾病[3]；⑤胎兒畸形。

1.2 方法

術前準備術前完善血常規、 凝血四項等檢查。 孕18周前術前給肌注黃體酮針20 mg， 孕18 周后術前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。

手術方法應用McDonald 術式，患者取膀胱截石位平臥于手術臺，臀高頭低，麻醉生效后常規會陰、陰道消毒、鋪巾，金屬導尿管導尿。 用單葉陰道拉鉤暴露宮頸，用鼠齒鉗夾持宮頸前后唇，輕輕牽拉，羊膜囊膨出至宮頸外口者用氣囊尿管注入適量生理鹽水上推羊膜囊； 或用碘伏紗球或手指輕輕將胎囊送回， 反復向上輕推還納羊膜囊至宮頸口內。 用大圓針帶7 號雙絲線于宮頸周圍近內口處自宮頸5 點處進針、穿入宮頸肌層，進入肌層的深度至少2/3，但不將黏膜穿透，于宮頸4 點處出針，將長1 cm 橡膠管（10 號尿管制）穿入線中，自宮頸2 點處進針、1 點處出針，將1 cm 橡膠管穿入線中，自宮頸11 點處進針10 點處出針， 將1 cm 橡膠管穿入線中， 自宮頸8 點處進針、7點處出針，將1 cm 橡膠管穿入線中，檢查縫合進出針均為靠近宮頸內口水平，逐漸收緊縫線，打結環形扎緊，將宮頸外口部位環扎之后以能夠容入一個指尖為準。

術后處理術后常規觀察體溫、宮縮、陰道流血、流液及陰道分泌物情況，囑患者臥床休息，給抑制宮縮、預防感染治療。 術后保持外陰清潔，給予肌注黃體酮針或靜脈滴注硫酸鎂注射液或鹽酸利托君注射液2～3 d，無其他不適，即可出院。 半個月后復查B 超, 觀察宮頸變化情況。

拆線時機分娩方式為擇期剖宮產者， 環扎線可在剖宮產術中拆除； 分娩方式為陰道分娩者于孕37 周拆除，或有宮縮、胎膜早破、有明確感染跡象時拆除手術縫線。

1.3 觀察指標

分析觀察兩組手術孕周、術后延長妊娠周數、分娩孕周、新生兒體重、足月分娩率、早產率、流產率。

1.4 統計方法

采用SPSS 12.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后延長妊娠周數、分娩孕周、新生兒體重情況分析對比

預防性宮頸環扎手術組術后延長妊娠周數、 分娩孕周、新生兒的體重優于緊急性宮頸環扎組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術后延長妊娠周數、分娩孕周、新生兒體重對比（±s）Table 1 Comparison of the number of weeks of pregnancy, and the weight of newborns after two sets of operations between the two groups（±s）

表1 兩組術后延長妊娠周數、分娩孕周、新生兒體重對比（±s）Table 1 Comparison of the number of weeks of pregnancy, and the weight of newborns after two sets of operations between the two groups（±s）

組別 延長周數(周)分娩孕周(周)新生兒體重（kg）緊急性宮頸環扎組（n=30）預防性宮頸環扎組（n=56）t 值P 值13.82±2.02 20.76±4.56 8.925＜0.05 32.14±1.24 38.02±2.12 6.063＜0.05 2.15±1.01 3.01±1.03 4.942＜0.05

2.2 兩組足月分娩率、早產率、流產率分析對比

預防性宮頸環扎組足月分娩率優于緊急性宮頸環扎組，早產率、流產率低于緊急性宮頸環扎組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組足月分娩率、早產率、流產率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the full-term delivery rate, premature delivery rate and abortion rate between the two groups[n（%）]

3 討論

宮頸功能不全是晚產、早產的主要原因之一。 宮頸功能不全可分為先天性和獲得性宮頸功能不全[4]。 先天因素多指先天的宮頸解剖結構和組織結構異常； 后天原因主要是婦產科疾病、 外科機械創傷和炎癥導致頸椎彈性纖維組織斷裂，峽部括約肌功能減退。 最后，它會導致宮頸的病理性擴張和松弛[5]。 近年來，隨著早孕流產次數的增加，創傷性頸椎功能不全的發生率也隨之增加。 在宮頸功能不全的情況下，括約肌的作用減弱或消失，隨著妊娠的進展，宮內壓力增加，羊膜囊可從宮頸突出，導致胎膜破裂、反復流產或早產。 宮頸環扎術是治療宮頸功能不全的主要方法，可延長孕周，改善妊娠結局，提高胎兒存活率。目前，宮頸環扎術包括經陰道環扎術和經腹環扎術，經陰道環扎術還包括McDonald 環扎術和希羅德卡環扎術。McDonald 不需要游離膀胱， 采用非可吸收縫線用荷包縫合包繞宮頸陰道交界處。 該方法手術簡單，手術時間短，創傷小， 出血少， 術后恢復快， 一般在妊娠16 周進行。Shirodkar 手術要求游離膀胱， 子宮主韌帶上方宮頸內口采用經陰道不可吸收縫線縫合。 該方法有一定的技術難度，對外科醫生也有一定的技術要求，出血量比McDonald手術多一點，而且有膀胱損傷和感染增加的風險。 經腹式宮頸結扎術可通過開腹或腹腔鏡進行。 這種方法是針對由于解剖學上的限制而導致的經陰道宮頸結扎術的失敗，如宮頸切除、宮頸過短，或者對那些陰道環扎失敗的人進行補救治療。 然而，這種手術的缺點是無論是縫合還是拆線都需要腹部手術，這增加了手術創傷的風險。 我科自采用麥克唐納手術以來， 有效延長了孕周， 在改善孕周、分娩結局、新生兒體重等方面效果良好；操作簡單，易于掌握，創傷?。皇中g中采用了雙股10 號絲線和橡膠管(10 號控尿)，降低了成本，經濟簡便，取材方便，便于基層醫院推廣。 通過該研究發現，無論是選擇性宮頸環扎術還是急診宮頸結扎術，在延長孕周、分娩孕周、妊娠結局、新生兒體重等方面都取得了一定的效果。 預防性宮頸環扎組的平均孕周、平均孕周、妊娠結局和新生兒體重均優于緊急性宮頸環扎組。

該研究中，急診環扎術患者最大孕周為27 周，結扎后孕周仍有效延長， 可作為及時治療宮頸功能不全的有效藥物。 雖然緊急宮頸結扎術時子宮擴張的具體大小和孕周沒有指引， 但普遍認為只要手術中能露出宮頸前后唇，就可以順利環頸，但子宮口開口越大，宮頸前后唇越薄，閉合宮頸的長度越短，緊急環頸術的成功率就越低[6]。雖然急診宮頸結扎術仍能在一定程度上延長妊娠分娩孕周，提高新生兒存活率，達到治療效果，但隨著孕周的增加，手術難度加大，感染、胎膜早破等并發癥風險增加。 孕婦手術前后生活質量差，容易造成不良妊娠結局[7]。 此外，當患者陰道分泌物增多，羊膜突出明顯時，手術難度較大，羊囊補充過程中胎膜容易破裂， 從而影響母嬰結局。 因此，要做好孕期保健教育，仔細詢問早孕病史，提高患者意識，爭取早診斷、早治療，盡量減少緊急宮頸結扎術。

該研究結果顯示： 預防性宮頸環扎組術后延長妊娠周數（20.76±4.56）周、分娩孕周（38.02±2.12）周、新生兒的體重（3.01±1.03）kg 優于緊急性宮頸環扎組（13.82±2.02）周、（32.14±1.24）周、（2.15±1.01）kg（P＜0.05）；預防性宮頸環扎組足月分娩率73.20%優于緊急性宮頸環扎組16.60%，早產率、流產率17.85%、8.90%低于緊急性宮頸環扎組46.60%、36.60%（P＜0.05）。 這與彭繼文[8]研究顯示，預防性宮頸環扎術組足月產29 例 (57.1.0%)、 早產13 例(37.1%)、流產2 例(5.71%)、新生兒存活率100%優于緊急性宮頸環扎術組足月產3 例(20%)、早產8 例(53.3%)、流產4 例(26.7%)、新生兒存活率73.3%的研究相似。

綜上所述， 宮頸環扎術治療宮頸功能不全患者療效肯定，能有效延長分娩孕周，改善母嬰結局，預防性宮頸結扎術療效優于急診宮頸結扎術。