腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽道結石臨床有效性分析

李強贏

建水縣人民醫院普通外科，云南建水 654300

肝外膽道結石是一種較為常見的臨床疾病， 發病率較高，且病情比較復雜，患者還會伴有肝膽狹窄、肝實質等情況，治療較為困難，以往臨床中主要采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流等方式進行治療[1]，雖然能夠獲得有效的效果，但通過臨床觀察顯示，上述方式對患者造成較大的創傷，不利于術后恢復[2]。 隨著治療技術的不斷發展成熟， 腹腔鏡聯合膽道鏡逐漸成為臨床中的常用方式，能夠減小對患者造成的創傷，并且能夠獲得更好的效果[3-4]，為了進一步的分析該治療的可行性，該文將該院2018 年1 月—2019 年1 月收治的100 例肝外膽道結石患者作為研究對象， 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽道結石的臨床有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的肝外膽道結石患者的基本臨床資料，共100 例，采取抽簽法的形式，將患者分成對照組（n=50）、觀察組（n=50）。 其中觀察組男40 例，女10 例；平均年齡為（51.7±4.9）歲；其中慢性膽囊炎急性發作患者共25 例，慢性膽囊炎患者共15 例，合并急性膽管炎患者共10 例。 對照組男37 例，女13 例；平均年齡為（51.92±5.00）歲；其中慢性膽囊炎急性發作患者共27 例，慢性膽囊炎患者共16 例， 合并急性膽管炎患者共7 例。 兩組間的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①術前經上腹部MRI+MRCP 檢查均為肝外膽道結石；②該次實驗經過醫院倫理會的批準，且家屬和患者均知情，并簽署了知情同意書。

1.3 排除標準

①無法積極配合完成檢測；②患有其他的肝膽疾病。

1.4 方法

對照組行開腹手術， 即先對患者進行硬膜外持續麻醉，之后在患者的右側上腹部作切口，從切口進入腹部取石，倘若患者的膽囊沒有結石的存在，則進入進入到患者的肝內外的膽管，將膽管切開，并且取出結石，手術完成之后，放置引流管并縫合。

觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡的治療方式， 對患者進行氣管插管全麻， 之后輔助其采取與腹腔鏡膽囊切除術相同的體位。 選擇膽囊手術的四孔法， 于劍突下3 cm 并橫向偏右的位置、 盡量與膽總管垂直距離最近的部位建立B 穿刺孔，以便進行取石；于鎖骨中線肋緣下3 cm 的位置建立C 穿刺孔，以便放置T 型管，確保在術后竇道長度保持最短。 為患者建立氣腹并將腹腔鏡置入，之后在腹腔鏡的輔助下將其他各套管分別置入；將膽囊底提起，若膽囊與膽管周圍組織存在粘連現象， 則需要對粘連的組織進行分離；將膽囊三角前后漿膜打開，通過對膽囊三角進行解剖從而明確膽囊三角的解剖關系， 使用鈦夾對膽囊管于膽囊動脈進行阻斷，但不進行切斷操作。 待肝十二指腸韌帶完全顯露后，將膽總管前腹膜切開，以便能夠獲得清晰的膽總管位置， 使用腹腔鏡剪刀縱行剪開膽總管前壁，若有出血，使用電鉤點頭式放電止血(切記不可放電時間過長， 以免膽總管壁大范圍灼熱傷而導致術后膽瘺或膽道狹窄)，切口長度約為15～20 mm。 于劍突下穿刺套管內置入纖維膽道鏡， 在腹腔鏡直視下把膽道鏡置入膽總管內，經調整膽道鏡角度探查發現結石，固定膽道鏡位置，在第一助手輔助下經膽道鏡插入取石網藍，確定取石網藍套住結石，固定好取石網藍，一并退出膽道鏡于膽總管外，取出結石；反復進退膽道鏡取石，直到取盡膽道結石，取出結石置入備好的標本袋內避免脫落入腹腔。 之后使用膽道鏡對膽總管下端開口情況進行探查， 以明確膽總管下端暢通、乳頭蠕動情況、有無狹窄等情況，選擇適合的T 型管進行修剪，并將其放置于膽總管內，使用4-0可吸收絲線對膽管壁進行間斷縫合， 以便對T 管進行良好的固定，為避免T 管發生堵塞，可向T 管內沖水。 將膽囊切除后進行徹底的止血，并對腹腔進行沖洗，將1 根引流管置入溫氏孔，將T 管于右鎖骨中線穿刺孔引出。 術后對患者進行抗感染與補液的基礎治療，術后5～7 d 夾閉T管， 術后6 周經T 管造影對患者進行檢查， 若無結石殘留，則可拔除T 管。

1.5 觀察指標

通過對比兩組患者術中失血量、 手術時長及住院天數情況，并統計兩組患者并發癥（膽瘺、腹腔內囊腫、肝內積液）的發生率。測評兩組患者手術中失血量、手術時長及住院天數，若數值越小，則說明手術效果越顯著；測評兩組患者并發癥發生率，總發生率=（膽瘺例數+腹腔內囊腫例數＋肝內積液例數）/總例數×100.00%， 若總發生率的分值越大，則說明并發癥發生率越大。

1.6 統計方法

該次研究采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中失血量、手術時長及住院天數對比

觀察組術中失血量、 手術時長及住院天數均明顯少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術中失血量、手術時長及住院天數對比（±s）Table 1 Comparison of blood loss, length of operation and length of hospital stay in the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者術中失血量、手術時長及住院天數對比（±s）Table 1 Comparison of blood loss, length of operation and length of hospital stay in the two groups of patients（±s）

組別 術中失血量（mL） 手術時長（min） 住院天數（d）對照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值103.15±21.34 49.82±15.75 14.218＜0.05 150.06±12.18 129.87±11.32 8.586＜0.05 12.83±0.63 6.56±0.59 51.366＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率明顯少于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

肝外膽道結石是一種常見的肝膽外科疾病，會對患者的健康造成較大的不良影響， 只有給予及時有效的治療，才能解除不良癥狀、幫助患者恢復健康的機體[5-6]。 臨床中主要使用手術的方式進行治療，包括開腹膽囊切除膽總管切開取石術、內鏡逆行性胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡聯合膽道鏡取石術等[7]。由于缺少成熟的手術技術條件，以往在較長的時期內臨床中主要使用開腹膽囊切除膽總管切開取石術，此種手術方式雖然能夠獲得去除結石的效果，然而將會對患者造成較大的不良創傷，導致術中出血量較大、腹部較大的手術疤痕、術后長時間疼痛、術后臥床時間長，不利于患者術后的恢復，甚至可能出現較大的感染癥狀[8]。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，醫生開始使用腹腔鏡膽囊切除術，并且成為治療結石性膽囊炎的金標準。 自從1998 年臨床成功實施腹腔鏡聯合膽道鏡取石術后，此種方式便成為臨床醫生常用的一種方式，相比于內鏡逆行性胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術能夠在較大程度上確保持Oddis 括約肌的完整性，因而有效的降低了Oddis 括約肌切開并發癥的發生率，并且通過臨床觀察可知，該種手術方式具有創傷小、疼痛感輕、對臟器的不良損傷較小、術后可快速恢復的特點，因而較易被患者及家屬接受[9]。

然而通過相關的臨床研究顯示， 雖然腹腔鏡聯合膽道鏡取石術具有較大的優點，但并非所有的肝外膽道結石患者均能夠采用此種方式進行治療，若患者的心肺功能較差、對氣腹存在不耐受，適宜使用開腹膽囊切除膽總管切開取石術方式；若患者的膽總管直徑不足0.8 cm，則適宜使用內鏡逆行性胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術。 通過臨床研究顯示， 腹腔鏡聯合膽道鏡取石術的主要適應證如下：①肝外膽管結石為原發或繼發[10]；②膽總管直徑超過0.8 cm； ③膽總管結石合并膽道蛔蟲癥需要手術治療、年老體弱及懼怕開腹手術的患者。 腹腔鏡聯合膽道鏡取石術的主要禁忌證如下：①存在嚴重的心肺疾病；②伴有肝內外膽管狹窄癥狀； ③膽囊三角存在炎癥與嚴重的粘連現象，未具有清晰的解剖關系，無法采取腹腔鏡膽囊切除術[11]；④患有急性重癥膽管炎與重癥膽源性胰腺炎等疾病；⑤腹腔存在嚴重的粘連現象。

通過臨床研究及對膽管位置進行解剖后顯示， 因膽總管的位置較深，無法進行完全暴露，并且諸多患者合并膽管炎，同時需要使用腹腔鏡的輔助進行切口的縫合，又需要使用膽道鏡輔助進行取石， 因而與常規的腹腔鏡膽囊切除術相比， 腹腔鏡聯合膽道鏡取石術具有更大的難度。 依據相關學者的研究表明[12]，成熟的腹腔鏡技術與膽道鏡下取石技術是確保該手術順利完成的兩個必要條件， 同時手術操作人員還必須具有較高的技能與良好的心理素質。

為確保手術的成功，降低對患者造成的不良損傷，需要對如下事項進行注意： ①手術前需要對患者進行全面的B 超、 上腹部MRI+MRCP 檢查， 以便對膽管結石的位置、大小與數量、膽管的狹窄情況進行有效的明確，從而決定采用何種手術方式。 ②避免切斷膽囊管，以便能夠將膽總管牽引顯露， 同時需要首先在膽囊側對膽總管進行夾閉，防止膽囊小結石再次掉入膽總管。 ③手術過程中應于劍突下鞘孔將膽道鏡置入， 并且需要按照順序對左右肝管、肝總管與膽總管進行嚴格的探查；④在進行取石的過程中，操作人員需要保持足夠的耐心，并且采取輕柔的動作，以避免對膽道黏膜造成不良損傷。 通過該次實驗數據可知， 實行常規開腹手術的對照組在手術中失血量（103.15±21.34）mL、手術時長（150.06±12.18）min 及住院天數 （12.83±0.63）d 均明顯高于觀察組 （49.82±15.75）mL、（129.87±11.32）min、（6.56±0.59）d（P＜0.05）；此外，對照組并發癥發生率36.00%也明顯高于觀察組10.00%（P＜0.05）。 由此現象可看出，采取腹腔鏡聯合膽道鏡，不僅能有效減少患者在手術過程中失血量，縮短手術時長，并能有效降低患者在手術后發生其他癥狀的風險。 該結論和付建偉學者[13]在期研究中取得一致，其將72 例進行肝外膽道結石治療的患者作為研究對象， 將患者分為對照組（n=36）和觀察組（n=36）。 對照組患者采用傳統的開腹手術治療，觀察組患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間，以及術后并發癥的發生率。 結果顯示，對照組的手術時間、術中出血量、 住院時間分別為 （109.26±7.26）min、（119.25±9.56）mL、（14.06±0.26）d， 明 顯 高 于 觀 察 組 的 （96.25±6.57）min、（116.25±3.57）mL、（6.20±0.18）d（P＜0.05）；此外，對照組患者中發生膽總管殘留結石2 例、膽腸瘺5 例、肝下積液3例，并發癥10 例、總發生率為26.32%，而觀察組患者中發生膽總管殘留結石、膽腸瘺、肝下積液的均為1 例，并發癥3 例、總發生率為7.89%，對比兩組并發癥概率，對照組也明顯高于觀察組（P＜0.05）。 該數據也再次證明了，腹腔鏡聯合膽道鏡治療，可以有效減少患者的術中出血、降低患者并發癥的發生率， 同時有助于減少患者手術后的反復治療，并促進早日康復。

綜上所述， 腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽道結石具有較高的有效性，不僅安全性高，還能夠去除病因，同時對人體造成的創傷小，能夠使機體獲得較快的恢復，可作為首選治療肝外膽道結石的方式。