探討經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的手術體位

韓克凱

安順市平壩區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，貴州安順 561000

復雜性腎結石具有較高的發(fā)病率，其主要包括孤立性腎結石、多發(fā)性腎結石以及鹿角形腎結石等，患者的結石直徑多在3 cm 以上，其不僅會導致腎功能損傷，還會引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染， 給患者健康與生活質量帶來嚴重影響[1]。目前，臨床主要以經(jīng)皮腎鏡碎石術進行治療，此術法安全有效，為廣大醫(yī)患所青睞，但該術法有不同體位，而體位的不同會對手術效果造成一定的影響， 如保持俯臥體位會使患者胸腔受到壓迫，影響其正常呼吸，導致其術中出現(xiàn)意外，相比之下仰臥體位便可以避免以上問題，患者術中安全性與成功率更高[2-3]。 該文抽選2019 年1 月—2020年1 月期間于該院醫(yī)治復雜性腎結石的60 例患者，試分析不同手術體位下經(jīng)皮腎鏡碎石術對患者的醫(yī)治效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料

抽選該院以經(jīng)皮腎鏡碎石術醫(yī)治復雜性腎結石的60例患者，以其采取的不同手術體位為分組依據(jù)，將其分為對照組、研究組，每組30 例。 對照組：男/女：17 例/13 例；年齡49～69 歲，平均（59.73±10.21）歲；結石直徑3～5 cm，平均（4.36±1.06）cm；結石類型：多發(fā)9 例，單發(fā)21 例；BMI指數(shù)平均為（23.44±4.98）kg/m2。 研究組：男/女：13 例/17例；年齡48～70 歲，平均（59.68±10.40）歲；結石直徑3～5 cm，平均（4.39±1.02）cm；結石類型：多發(fā)10 例，單發(fā)20 例；BMI 指數(shù)平均為（23.49±4.94）kg/m2。 比較兩組結石直徑、年齡、性別、BMI 指數(shù)、結石類型，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組之間可采取統(tǒng)計學對比。

納入標準：①均符合復雜性腎結石的診斷標準，且經(jīng)靜脈尿路造影、CT、腹部X 線片、腹部超聲等手段確診；②年齡在18～70 歲之間； ③滿足經(jīng)皮腎鏡取石術的手術指征，無手術禁忌證，且患者身體狀況可耐受手術；④既往無結石手術史；⑤研究內容已告知患者，知情同意書已由患者簽署，且該研究符合醫(yī)學倫理原則[4-5]。

排除標準：①心、肺、肝等臟器存在功能障礙；②合并有腎炎、腎臟腫瘤、腎結核等其他腎臟疾病；③麻醉過敏；④凝血功能障礙；⑤合并有急性感染；⑥呼吸功能嚴重不全；⑦脊柱后凸畸形嚴重；⑧存在精神疾病、表達障礙或依從性差，無法配合完成研究[6-7]。

1.2 方法

手術操作如下： ①給予兩組患者氣管插管+全身麻醉，向患側輸尿管置入輸尿管導管，擬行人工腎積水，留置導尿管。 ②對照組采取完全俯臥體位，研究組采取截石斜仰臥體位——先取患側45°斜仰臥位，使患者腰部適當上拱并保持固定，再取于截石位。 ③基于患者結石數(shù)量與位置等信息，向腎穿刺針經(jīng)皮斜向刺入定位盞，若穿刺拔出后有尿液流出，則代表穿刺成功，此時以腎筋膜擴張器擴張腎筋膜，建立通道。 ④經(jīng)通道置入輸尿管鏡，連接監(jiān)視系統(tǒng)和灌注系統(tǒng)， 以鈥激光、 氣壓彈道碎石等方法碎石，若采取鈥激光碎石法，則鈥激光碎石功率為40～60 W，若采取氣壓彈道碎石法，則壓力為0.2～0.4 kPa。 碎石完畢后，以輸尿管鏡探查腎盂、腎盞以及輸尿管等位置有無結石殘留。 ⑤將斑馬導絲置入輸尿管，在其引導下置入雙J管，退鏡，留置腎造瘺管，隨后拔出腎筋膜擴張器鞘，造瘺管縫合固定，做好包扎。 ⑥3 d 內行腹部平片或彩超檢查，若未殘留大結石，則在5～7 d 內拔除腎造瘺管，若有大結石殘留則給予二次經(jīng)皮腎鏡碎石術或體外震波碎石治療，1 個月后再次檢查腹部平片，若無異常則拔除雙J 管。

1.3 觀察指標

組間對比術中出血量、住院時間、手術時間及結石清除率、并發(fā)癥（感染、出血或血腫）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量、住院時間、手術時間

研究組的住院時間、手術時間比對照組短，術中出血量比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術中出血量、住院時間、手術時間對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative blood loss, hospital stay,and operation time between the two groups（±s）

表1 兩組術中出血量、住院時間、手術時間對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative blood loss, hospital stay,and operation time between the two groups（±s）

組別 住院時間（d） 手術時間（min） 術中出血量（mL）研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值6.61±1.10 8.43±1.64 5.048＜0.001 70.34±9.94 94.62±11.27 8.850＜0.001 102.47±21.98 123.92±24.98 3.531 0.001

2.2 結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率

研究組的結石清除率、 并發(fā)癥發(fā)生率為90.00%和6.67%，與對照組的80.00%和13.33%相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of stone clearance rate and complication rate between the two groups[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段臨床有許多治療復雜性腎結石的方法， 其中以經(jīng)皮腎鏡碎石術較為常見，此術法創(chuàng)傷小、療效佳、患者恢復快， 臨床價值很高。 既往該術法主要采取俯臥體位，以減少激光碎石給患者腹腔臟器造成的損傷，但是長時間保持俯臥體位會使患者胸腔受到壓迫， 使其呼吸不暢，引發(fā)缺血缺氧等問題，并且俯臥體位也會對術中麻醉監(jiān)測造成不良影響，患者若發(fā)生心腦血管急癥，醫(yī)護人員也難以及時給予針對性處理， 對于肥胖患者以及并發(fā)肺部疾病的患者，該體位更是患者難以忍受的，若在術中為患者頻繁更換體位，不僅會延長手術時間，還會增加手術的風險系數(shù)，因此該體位的局限性愈加明顯[8-9]。 與之相比，截石斜仰臥體位則有如下優(yōu)點：①該體位可以使醫(yī)護人員輕松建立向下的經(jīng)皮通道， 在術中以更短的時間碎石和清洗；②該體位可以使患者頭腳低腰高、髂棘與肋弓的間距變大、腎臟下緣移位，穿刺時穿刺點下移，因穿刺過高而導致的并發(fā)癥因此更少發(fā)生； ③該體位可以使腎盞軸下斜， 進針難度因此而降低， 同時不會通過葉間血管，因此術中出血量減少；④患者的術中體位為截石位+患側傾斜45°，既可以避免俯臥體位對患者胸腔造成的壓迫，預防呼吸困難等問題的發(fā)生，也可以使患者感到更加舒適，即使是耐受性較低的患者也能接受，有利于手術的順利完成，并且即使是肥胖患者與合并肺部疾病的患者，術中也不必頻繁更換體位， 搬動的減少使得患者的手術風險變得更低，手術時間也因此變得更短[10-14]。 正是基于如上優(yōu)勢， 所以采取截石斜仰臥體位的研究組其住院時間和手術時間比采取完全俯臥體位的對照組短、 其術中出血量比對照組少（P＜0.05）。 而在療效和安全性上，可能是因為該文納入例數(shù)較少， 雖然研究組的療效和安全性均優(yōu)于對照組（90.00% vs 80.00%、6.67%vs13.33%），但二者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 對比鄒生龍[15]的研究報告《不同體位對復雜性腎結石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術治療效果的影響分析》，其研究中采取截石斜仰臥體位的觀察組手術時間為（71.45±10.05）min，住院時間為（7.72±1.21）d、術中出血量為（113.58±22.09）mL，不良反應率為7.55%，結石清除率為86.79%與該文中同樣采取截石斜仰臥體位的研究組（70.34±9.94）min 的手術時間、（6.61±1.10）d 的住院時間、（102.47±21.98）mL 的術中出血量、6.67%的不良反應發(fā)生率、90.00%的結石清除率，均較為相近，可見該研究結果結論真實可靠。

綜上所述， 經(jīng)皮腎鏡碎石術無論是在完全俯臥體位下，還是在截石斜仰臥體位下，均有非常顯著的治療效果和安全性，但在截石斜仰臥體位下患者的失血更少，醫(yī)生的手術操作時間更短，患者術后恢復更快，因此在二者之中應為復雜性腎結石患者選擇截石斜仰臥體位下經(jīng)皮腎鏡碎石術。