放射性粒子定位切除隱匿性乳腺病變效果分析

杜星

北京市仁和醫(yī)院乳腺科，北京 102600

近年來，臨床影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，促使乳腺病變篩查診斷技術(shù)持續(xù)提高， 進(jìn)而臨床對(duì)乳腺不可觸及病變的檢出率顯著提高， 而此類觸診表現(xiàn)為陰性者被稱作隱匿性乳腺病變[1]。 目前，影像學(xué)技術(shù)不僅被用于隱匿性乳腺病變的篩查診斷，也逐漸被使用在病灶切除術(shù)中，通過影像學(xué)技術(shù)的引導(dǎo)開展手術(shù)以取得更好的定位能力及手術(shù)效果[2]。 金屬絲定位是國內(nèi)臨床廣泛采用的乳腺手術(shù)定位技術(shù)，雖然具有可靠的定位準(zhǔn)確性，但在一定程度上也存在不足之處[3]。 在人體活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)金屬絲移位情況而降低定位效果， 而金屬絲暴露于人體體外會(huì)影響其舒適程度，并且應(yīng)用金屬絲定位也會(huì)降低切緣陰性率，進(jìn)而提高了二次手術(shù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。 現(xiàn)階段臨床不斷探尋新的定位方式來替代傳統(tǒng)的金屬絲定位方式， 放射性粒子定位不僅不易發(fā)生移位，具有較高舒適性，也能積極保障切緣陰性率，是一種準(zhǔn)確且安全的定位方法。 該研究選取該院2017 年1 月—2020 年1 月收治的200 例隱匿性乳腺病變患者，隨機(jī)分為兩組后，分別采用金屬絲定位與放射性粒子定位引導(dǎo)切除手術(shù)， 研究分別比較兩種不同定位方式的定位準(zhǔn)確率、切緣陰性率、再切除率及并發(fā)癥發(fā)生率， 根據(jù)比較結(jié)果為隱匿性乳腺病變的手術(shù)治療提出良好建議。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的200 例隱匿性乳腺病變患者， 研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者及其家屬均了解研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺X 線檢查中明確存在鈣化類病變， 但觸診與超聲檢查均未表現(xiàn)出明顯的乳腺異常；②具有手術(shù)指征，自愿采取病灶切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有乳腺假體；②乳腺病灶直徑超過5 cm；③合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)或心腦血管疾病。 采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各100 例。 對(duì)照組患者年齡為25～58 歲，平均（42.7±6.3）歲；BI-RADS 分級(jí)中3 級(jí)18 例、4 級(jí)82 例。 觀察 組患者年齡為26～60 歲， 平均（42.9±6.2）歲；BI-RADS 分級(jí)中3 級(jí)20 例、4 級(jí)80 例。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

應(yīng)用西門子數(shù)字化乳腺X 線機(jī)及配套三維穿刺定位系統(tǒng)， 使用內(nèi)芯鋼絲帶錨樣雙鉤倒刺的定位導(dǎo)絲針與活度0.3 mCi 的125I 放射性粒子。 對(duì)照組患者在于手術(shù)日開展金屬絲定位，觀察組患者在術(shù)前5 d 實(shí)施定位。 開展手術(shù)定位時(shí)輔助患者維持坐立位， 參考手術(shù)前的影像檢查結(jié)果明確病灶的大概位置， 根據(jù)病灶位置確定患者的體位與穿刺點(diǎn)，確定病灶趨于窗型壓迫器中心，行影像學(xué)檢查明確其穿刺范圍及深度。 以常規(guī)方式開展消毒鋪巾，應(yīng)用利多卡因?qū)嵤┚植柯樽硖幚恚?再以定位針完成局部穿刺，在針尖大病灶部位后將金屬絲或放射性粒子釋放，而后再次開展影像檢查， 以確定局部病灶為位置狀態(tài)保證定位的準(zhǔn)確程度。 完成定位后將患者轉(zhuǎn)為仰臥位，對(duì)照組根據(jù)金屬絲導(dǎo)向?qū)Σ∽兘M織進(jìn)行全面切除，觀察組依據(jù)γ射線探測(cè)放射性濃聚點(diǎn)將相關(guān)病變組織切除。 對(duì)術(shù)中切除病灶組織再行X 線檢查， 通過與術(shù)前影像相比較確定病灶完全切除后再將病變標(biāo)本送至病理室開展檢查，切緣為陽性時(shí)再行手術(shù)切除。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者的切緣陰性率、定位準(zhǔn)確率、再切除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中，切除病灶組織中存在2 mm以上的周圍正常組織為切緣陰性， 定位時(shí)距離病灶組織不足2 cm 為定位準(zhǔn)確，首次手術(shù)后再行二次切除術(shù)者為再切除。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的切緣陰性率、定位準(zhǔn)確率與再切除率比較

兩組患者的定位準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的切緣陰性率為92.0%，再切除率為6.0%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的切緣陰性率、定位準(zhǔn)確率與再切除率比較[n（%）]Table 1 Comparison of negative margin rate, positioning accuracy rate and re-excision rate of the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者在手術(shù)期間與手術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，而對(duì)照組患者中3 例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，6 例患者術(shù)后發(fā)生金屬絲移位，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

伴隨國內(nèi)居民生活質(zhì)量不斷提高， 人們的自我保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)， 促使自愿接受乳腺體檢的婦女?dāng)?shù)量持續(xù)上升，越來越多的隱匿性乳腺病變得到有效篩查[6]。 隱匿性乳腺病變主要是指常規(guī)查體未能觸及， 但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的微小病變[7]，其中20%～30%為惡性病變[8]。放射性粒子定位時(shí)主要采用活度0.3 mCi 的125I 放射性粒子， 該物質(zhì)主要為能量放射性核素，持續(xù)發(fā)射γ 射線，但在人體中的穿透能力較弱，半衰期為59.6 d，能夠在手術(shù)前放置，并且具有較高的防護(hù)性， 對(duì)周圍組織及鄰近器官損傷風(fēng)險(xiǎn)較低[9]。 在隱匿性乳腺病變切除術(shù)中采用放射性粒子定位主要使用裝有放射性粒子的穿刺針， 穿刺后針尖抵達(dá)靶病灶再推入放射性粒子即可達(dá)到定位作用[10]。開展手術(shù)時(shí)根據(jù)γ 射線探測(cè)器確定放射性濃聚點(diǎn)位置， 根據(jù)定位位置切除放射性濃聚點(diǎn)部位的組織， 在切除病灶的同時(shí)也全面移除了放射性粒子。

放射性粒子定位技術(shù)與常規(guī)金屬絲定位相比具有較多的臨床優(yōu)勢(shì)。 首先，金屬絲定位僅可在手術(shù)當(dāng)日實(shí)施，手術(shù)當(dāng)日患者不僅需要禁食，也經(jīng)常存在焦慮、緊張等負(fù)性情緒，進(jìn)而開展定位時(shí)具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；而放射性粒子定位所使用的125I 可在手術(shù)前數(shù)日開展，能夠減輕患者的身心壓力，使其更具舒適性。 同時(shí)，常規(guī)金屬絲定位需在病變位置放置錨鉤，而其末端處于患者體外，在建立手術(shù)切口時(shí)需要考慮其金屬絲置入路徑， 進(jìn)而對(duì)手術(shù)切口的建立構(gòu)成了不當(dāng)影響。 但使用放射性粒子定位對(duì)手術(shù)切口的建立無任何影響， 在建立切口時(shí)不會(huì)受到定位技術(shù)的影響，并且能夠達(dá)到精準(zhǔn)定位效果，而術(shù)中應(yīng)用γ 射線探測(cè)器確定位置也能進(jìn)一步完善手術(shù)切口的作用，從而有效避免了腺體組織的過多切除。 另外，放射性粒子定位后不僅可以保證病灶組織的完全切除， 也能有效清除定位所置入的放射性粒子， 在術(shù)后不會(huì)存在放射性濃聚灶的殘留，但金屬絲定位時(shí)術(shù)中具有較高的牽拉、移位風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生位置變化，進(jìn)而會(huì)造成定位失敗或切除不完整等相關(guān)問題。 徐新建等[11]開展了一項(xiàng)Meta 分析，評(píng)估了傳統(tǒng)導(dǎo)絲定位與放射性粒子定位在隱匿性乳腺病變患者中的應(yīng)用價(jià)值，該報(bào)道共篩選了14 項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有2 311 例患者，分別采用了傳統(tǒng)導(dǎo)絲定位與放射性粒子定位， 通過系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)放射性粒子定位所達(dá)到的定位效果與導(dǎo)絲定位基本相當(dāng)， 但放射性粒子定位在此類患者中具有更廣闊的應(yīng)用前景。

在該項(xiàng)研究中200 例隱匿性乳腺病變患者被隨機(jī)分為兩組， 依次在患者的病灶切除術(shù)中采用金屬絲定位與放射性粒子定位兩種方式， 通過比較兩種定位方式的臨床效果來提出更適合隱匿性乳腺病變切除術(shù)的定位方法。 該研究結(jié)果表現(xiàn)金屬絲定位與放射性粒子定位均有較高的定位準(zhǔn)確率， 在保證定位效果方面可達(dá)到相同效果，但放射性粒子定位方法的切緣陰性率更高，再切除率與并發(fā)癥發(fā)生率更低，從而提示放射性粒子定位具備更滿意的臨床應(yīng)用價(jià)值。在李云等[12]研究中38 例隱匿性乳腺病變患者在手術(shù)當(dāng)日接受了常規(guī)金屬絲定位方式，34 例患者在手術(shù)前5 d 采取了放射性粒子定位方法，其研究結(jié)果表現(xiàn)兩種方法均達(dá)到了準(zhǔn)確定位作用，但放射性粒子定位的切緣陰性率明顯高于金屬絲定位（91.18%vs 65.79%），而病灶再切除率顯著低于金屬絲定位（5.88% vs 28.95%）。 在該項(xiàng)研究中采用放射性粒子定位的切緣陰性率顯著高于金屬絲定位（92.0% vs 67.0%），病灶再切除率明顯低于金屬絲定位（6.0% vs 29.0%），該項(xiàng)研究結(jié)果與既往報(bào)道基本一致， 進(jìn)一步證實(shí)了放射性粒子定位在隱匿性乳腺病變切除術(shù)具備高度應(yīng)用價(jià)值。

隱匿性乳腺病灶切除術(shù)的放射性粒子定位為當(dāng)前臨床新型技術(shù)，但其操作方法與金屬絲定位較為類似，臨床醫(yī)師易于掌握該項(xiàng)技術(shù)。 但由于該項(xiàng)技術(shù)使用放射性粒子，在操作時(shí)需要科學(xué)監(jiān)管及處理放射性粒子，雖然當(dāng)前臨床未發(fā)現(xiàn)該種定位方式會(huì)對(duì)患者周圍正常組織產(chǎn)生不良影響，但在手術(shù)期間還需高度關(guān)注此類事件的發(fā)生。目前，放射性粒子定位方式在國內(nèi)的臨床應(yīng)用報(bào)道較少， 而該項(xiàng)研究中病例數(shù)量相對(duì)較少， 未來還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本量研究以全面證實(shí)該種定位方法的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述， 金屬絲定位與放射性粒子定位引導(dǎo)切除隱匿性乳腺病變均能取得滿意定位效果， 但放射性粒子定位方式具有更好的切緣陰性率， 并且其手術(shù)安全程度更高。