富亞麻酸膳食聯合動靜脈內瘺強化護理在糖尿病腎病維持性血透患者中的應用研究*

鐘云妹，陳殷儀，阮荷花，柳曉明

陽江市陽東區人民醫院，廣東 陽江 529500

自體動靜脈內瘺以其應用便捷［1］、使用壽命長［2］、并發癥少［3］等優勢而成為維持性血透者常用與首選血管通路［4-5］，動靜脈內瘺功能狀況與血透治療能否順利進行密切相關，維護動靜脈內瘺處于良好功能狀態對于維持性血透患者來說至關重要，糖尿病腎病者受長期高血糖影響而多處于血管內皮功能受損、血管舒張功能障礙狀態，進而使其動靜脈內瘺處于功能障礙高發危險境地之中［6-7］，故糖尿病腎病維持性血透者動靜脈內瘺有效性的維護成為一個棘手的護理難題［8］，我們嘗試對糖尿病腎病維持性血透者施加富亞麻酸膳食聯合動靜脈內瘺強化護理，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年2月于陽江市陽東區人民醫院通過動靜脈內瘺接受維持性血透治療的糖尿病腎病患者120例為研究樣本，所有入選者最近一個月內無出血/輸血史，未并存血液系統病種，維持性血透時間在1～48個月，排除并存惡性腫瘤者、并存嚴重營養不良者，男性血透者為65例，女性血透者為55例，平均年齡（42.75±14.54）歲，以隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各60例，兩組在性別年齡的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受維持性血透常規護理，以護理對象基礎病種、血透需求為據，施以針對性用藥及飲食等健康指導，同時提供血透上機護理及血管通路維護常規護理，試驗組在此基礎上加用富亞麻酸膳食聯合動靜脈內瘺強化護理干預，具體措施如下：

1.2.1 富亞麻酸膳食護理：就飲食問題行護患專項溝通，督導護理對象做好水、鈉、鉀、磷攝入量控制，有意識地攝取血糖指數及血糖負荷處于低值狀態的食品類型，注意增加A、E類維生素的攝入量，科普化宣傳富亞麻酸飲食在糖尿病腎病者血栓預防、血管內皮功能維護方面的獨特價值，就如何增加富含亞麻酸成份食物的攝入量行重點指導，如：采用最安全經濟方便的亞麻酸補充方式（將既往烹調所用食用油更換為胡麻油、亞麻籽油等），定時定量地攝入深海魚、核桃等富含亞麻酸的食物，如有條件可直接補充亞麻酸含量高的營養品，以正確的烹調方式制作食物，避免因傳統烹調方式（煎、炸、烹、炒等）導致原本存在于蔬菜內的亞麻酸發生氧化反應而丟失，督導護理對象落實科學的富亞麻酸飲食措施，以此來補充機體所需的α-亞麻酸。

1.2.2 動靜脈內瘺強化護理：（1）護士層面的強化護理。①強化糖尿病自護管理。發放糖尿病管理日記，督導護理對象對自身血糖情況行定期監測與詳實記錄，嚴格遵醫囑行控糖管理，盡最大努力降低糖尿病并發癥所致內瘺功能負面影響。②強化動靜脈內瘺術后觀察與評估。將內瘺部位有無滲血、水腫及震顫等納為重點觀察項目，嚴格維持局部皮膚干燥狀態以減少感染風險，嚴格規避術臂的長時間受壓情況以防血循環障礙所致內瘺阻塞；定期為護理對象實施內瘺功能評估，為能提前正常透析奠定基礎。③嚴格無菌操作，正確選擇穿刺點，動脈端應位于瘺口五厘米以上，動靜脈穿刺點的間距應在八至十厘米，遵循有序、定點非區域化穿刺原則，盡可能避免在同一條血管上實施短距離雙點穿刺操作或者同一點穿刺操作，有再循環護理意識及新成熟內瘺保護意識，進行首次穿刺時安排具備較高穿刺技術者實施以提高一次穿刺成功可能性。（2）患者層面內瘺自護能力的強化提升。①進行動靜脈內瘺價值宣講，強調自我管理對內瘺功能的重要維護作用，發放內瘺護理指南手冊。②教會并督導護理對象正確有效地完成健瘺操，強調透析結束后注意穿刺部位避免立即沾水。③以示范與演示視頻方式確保患者與家屬學會動靜脈內瘺的正確觀察維護技巧，于五個重要時刻（晨起、飯前、入睡前、腹瀉及低血壓時）行內瘺血管雜音監聽與內瘺血管震顫穿梭觸診，發現異常即刻就醫；穿寬松舒適衣物，維持正確睡姿，嚴防局部受壓與受撞擊，規避握拳運動與提重物行為；以自身實時身體狀況為據合理適度進行全身運動。

1.3 評價方法

（1）以自我護理能力測量量表［9］為工具對兩組糖尿病腎病維持性血透者行干預后健康知識、自護技能、自我概念及自護責任感四個維度的自護能力測評，合計測評條目為43個，合計測評總分為172分。（2）統計比較兩組干預后血栓、感染及狹窄等動靜脈內瘺并發癥發生率。（3）統計比較兩組干預后的內瘺成熟時間、血流量（上機后每小時測量一次）、內瘺一年通暢率。內瘺成熟標準是指常規穿刺成功后可以最低350～450 ml/min的血流量開展三至五小時的血透治療［10］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自護能力評分比較

試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預后的自護能力評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后自護能力評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=60）對照組（n=60）tP干預前79.82±4.16 79.63±4.17 0.241 0.810干預后128.33±4.88 105.55±4.57 26.392＜0.05

2.2 兩組干預后的內瘺并發癥發生率比較

試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預后的內瘺并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預后的內瘺并發癥發生率比較

2.3 兩組干預后內瘺成熟時間、血流量及內瘺一年通暢率比較

試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預后的內瘺成熟時間顯著低于對照組，血流量及內瘺一年通暢率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預后內瘺成熟時間、血流量及內瘺一年通暢率比較

3 討論

血液透析對于延續終末期腎病者壽命與提升生活質量效果可靠，動靜內瘺做為主要與重要的血透通路，需要得到積極有效的維護以便更好地服務于血透患者的治療過程，內瘺血栓形成及內瘺狹窄是導致血透者動靜脈內瘺失功的兩大主要因素，糖尿病腎病維持性血透患者與其他類型血透者相比，存在著更高的動靜脈內瘺失功風險，這是因為該類患者受糖尿病影響，多伴有持續性的糖代謝紊亂及周圍血管病變等問題，則其出現動脈粥樣硬化改變、血管內膜增厚、管腔變小等的可能性顯著升高，并最終易走向血栓形成、內瘺狹窄等結局，從而導致內瘺失功，嚴重影響血透治療之順利實施進程。

做好內瘺管理對于維持性血透患者十分重要，而對于處于內瘺失功高風險狀態的糖尿病腎病維持性血透者來說，就更需要對內瘺管理加以重點強化。韓麗君等［11］研究者指出，基于內瘺狀態對血透治療效果的直接影響度，血透患者應建立與發展高度的動靜脈內瘺自我護理能力來維護內瘺處于最佳功能狀態，故本研究致力于通過強化護理干預來提升糖尿病腎病維持性血透者的自護能力，指導患者合理使用糖尿病日記做好血糖監測與控制，進行動靜脈內瘺價值宣講，注意激發患者內瘺自護意識，發放內瘺護理指南，督導患者完成健瘺操，賦予患者全面深入有效的內瘺自護知識技能，最終成功提升了糖尿病腎病維持性血透者自護能力。本研究結果顯示，試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預后的自護能力評分顯著高于對照組。除強化患者內瘺自護能力外，本研究還特別強化了內瘺術后的觀察評估，同時注意無菌操作的落實度及穿刺點選擇的正確性，嚴格遵循有序、定點非區域化穿刺原則，以循環護理意識及新成熟內瘺保護意識開展促瘺成熟及內瘺有效性維護活動，無不為縮短內瘺成熟時間與延長內瘺使用時間奠定了可靠基礎。

富亞麻酸飲食模式有利于血糖控制與血脂改善，糖尿病腎病患者強化攝入富含亞麻酸食物，可有效對抗血小板聚集進而延緩血栓之形成，降低因糖尿病所致的內皮功能障礙發生率與障礙程度，對于維護內瘺有效性具備積極效應。本研究為此特意在常規飲食護理的基礎上引入了富亞麻酸專項飲食護理服務，向糖尿病腎病維持性血透者傳遞富亞麻酸飲食價值，給予細致具體的富亞麻酸飲食教育，督導護理對象高度落實富亞麻酸飲食模式，協助患者自科學飲食中獲取對抗自身糖尿病基礎傷害所致的內瘺失功高風險問題。本研究結果顯示，試驗組糖尿病腎病患者干預后的內瘺并發癥發生率和內瘺成熟時間顯著低于對照組，血流量及內瘺一年通暢率顯著高于對照組。

綜上所述，富亞麻酸膳食聯合動靜脈內瘺強化護理的應用，解決了易致糖尿病腎病患者動靜脈內瘺失功的內因（糖尿病所致血管內皮損傷）與外因（內瘺維護不力），故而獲得了較為理想的內瘺有效性維護效果。