頸動脈內膜剝脫術及頸動脈支架置入術對腦缺血患者血流動力學及認知功能的影響

王 廉，呂美萱，徐佳良，許高權

1.佳木斯市中心醫院神經外科，黑龍江 佳木斯 154000；2.佳木斯大學附屬第三醫院辦公室，黑龍江 佳木斯 154000

頸動脈狹窄是由頸動脈因粥樣硬化等原因引起的管腔狹窄，作為腦的主要供血血管之一，頸動脈負責將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管[1-2]。頸動脈狹窄是引起腦缺血的重要原因，若不及時解除頸動脈狹窄，可能會導致患者長期腦缺血，并影響患者神經功能。手術治療是頸動脈狹窄患者主要的治療手段，也是目前較為有效的治療方式，包括頸動脈內膜剝脫術及頸動脈支架置入術兩種［3］。前者通過剝除引起狹窄的斑塊以解除動脈狹窄，而后者采用微創介入的方式通過支架擴大頸動脈，以達到解除狹窄的目的。目前關于兩種術式的使用并無統一意見，為此，筆者將兩種術式應用于頸動脈狹窄患者，并比較其對患者預后的影響，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年2月收治的91例頸動脈狹窄引起的腦缺血患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組（45例）和對照組（46例）。兩組患者的年齡、病程、收縮壓、頸動脈內膜厚度比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經倫理委員會批準，患者以及家屬知情同意。

1.2 入選以及排除標準

1.2.1 入選標準：（1）符合第八版內科學中頸動脈狹窄的診斷標準［4］；（2）經影像學檢查（頸動脈超聲、CTA、DSA）確定頸動脈狹窄＞50%且有癥狀者（TIA發作、頭暈、記憶力下降、嗜睡等）或者無明顯癥狀但狹窄程度＞70%；（3）無心肌梗死病史；（4）頭顱磁共振未發現顱內血管畸形。

1.2.2 排除標準：（1）對本研究所用藥物過敏者；（2）長期服用糖皮質激素及免疫抑制劑者；（3）凝血功能異常者；（4）合并精神或者神經系統功能障礙者。

1.3 方法

對照組患者采用頸動脈內膜剝脫術，所有患者均行全身麻醉，患者取仰臥位，擺好手術體位，采用胸鎖乳突肌外側緣入路，根據手術需要進行標記。依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，并逐層分離頸總動脈、頸外動脈及周圍血管及組織，避免損傷周圍神經。充分暴露頸總動脈及境內動脈，并對其進行阻斷，隨后切開頸總動脈及頸內動脈并采用剝離器對動脈內膜進行剝離，止血后縫合。觀察組采用頸動脈支架置入術。術前一周對患者進行抗血小板聚集治療，穿刺點選擇右側股動脈進行穿刺置管，插入適合型號的動脈鞘進行肝素化。超聲下明確病變血管后進行造影，顯影明確后借助8F導引導管將保護傘引導至頸總動脈近分叉處，以免斑塊破裂出血引起梗阻。通過導絲送入球囊，在DSA顯影下將球囊送至狹窄處，擴張球囊，待狹窄部位成形滿意，收回球囊，并經導絲將支架引導至狹窄段并釋放，在DSA顯影下調整支架位置，確認位置滿意后回收保護傘［5］。實驗室檢查：血清γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GGT）水平采用歐洲常規Szasz法測定，白細胞介素-6（IL-6）采用四甲基偶氮唑藍比色法。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察并記錄兩組患者一般資料（包括年齡、病程、收縮壓、頸動脈內膜厚度等），手術前后腦血流指標（包括Vmean、Qmean、Wv、R），手術前、術后6 h、術后24 h、術后48 h MMSE評分，手術前、術后6 h、術后24 h、術后48 h血清γ-GGT、IL-6水平。MMSE評分量表［6］標準：從時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間等7個方面進行評價。每項回答正確得1分，總分30分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、病程、收縮壓、頸動脈內膜厚度比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的腦血流指標比較

術前兩組患者腦血流指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者腦血流指標均較術前明顯改善（P＜0.05），觀察組術后腦血流指標明顯優于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者MMSE評分比較

兩組患者MMSE評分比較差異顯著（F=12.31，P=0.000；F=8.65，P=0.012；F=10.59，P=0.003），術 后6 h、24 h兩組患者MMSE評分均較術前顯著降低（P＜0.05），觀察組術后6 h、24 h MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者的生化指標比較

經重復方差分析，術前兩組患者血清γ-GGT比較無明顯差異（P＞0.05），術后兩組患者γ-GGT濃度均較前顯著降低（P＜0.05），觀察組患者術后6 h、術后24 h、術后48 hγ-GGT水平顯著低于對照組（P＜0.05）。術前兩組患者IL-6濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組患者IL-6濃度均較術前顯著升高（P＜0.05），觀察組患者術后6 h、術后24 h、術后48 h IL-6濃度顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

頸動脈狹窄是引起老年患者腦缺血的主要原因之一，研究發現腦缺血患者中70%以上均由頸動脈狹窄引起［7］。腦缺血不僅嚴重影響患者腦部血供，造成患者不適，而且會增加患者急性腦梗風險，應及時進行治療［8］。頸動脈內膜剝脫術能有效去除動脈斑塊成分，減輕患者血管梗阻情況，然而頸動脈內膜剝脫術創傷較大，患者預后恢復時間較長。頸動脈支架置入術是通過支架擴張狹窄的頸動脈從而達到解除梗阻的治療手段，相對于頸動脈內膜剝脫術具有創傷小，恢復快的優點［9］。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=46）tP年齡（歲）63.14±5.25 64.21±5.23 0.287 0.135 BMI（kg/m2）25.15±3.32 25.13±3.25 0.825 0.131病程（年）2.51±0.32 2.56±0.35 0.854 0.143收縮壓（mmHg）157.21±13.16 158.26±13.14 0.354 0.253頸動脈內膜厚度（mm）4.54±0.43 4.43±0.46 0.834 0.287

表2 兩組患者的腦血流指標比較（±s）

表2 兩組患者的腦血流指標比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05，與術前比較，b P＜0.05

組別觀察組（n=45）時間術前術后對照組（n=46）tP術前術后tP Vmean（cm/s）11.23±1.21 19.43±1.32ab 13.32 0.000 11.24±1.32 15.27±1.54b 10.75 0.000 Qmean（ml/s）6.13±1.31 12.32±1.32ab 12.24 0.000 6.13±0.78 9.12±0.91b 10.54 0.001 Wv（m/s）17.45±1.32 10.35±1.25ab 11.45 0.000 17.65±1.36 14.32±1.24b 9.34 0.003 R（kPao.s-1.cm-1）1 853.21±65.31 1 243.13±62.71ab 12.43 0.000 1 823.31±74.59 1 543.76±75.52b 12.32 0.000

表3 兩組患者MMSE評分比較（±s） 分

表3 兩組患者MMSE評分比較（±s） 分

注：對照組比較，a P＜0.05，術前比較，b P＜0.05

組別觀察組（n=45）對照組（n=46）組間不同時間點組間、不同時間點MMSE評分術前28.31±1.32 28.24±1.24術后6 h 23.35±1.39ab 21.34±1.54b術后24 h 25.42±1.38ab 23.39±1.43b術后48 h 28.26±1.31 28.13±1.35 F=12.31，P=0.000 F=8.65， P=0.012 F=10.59，P=0.003

γ-GGT是將谷胱甘肽上γ-谷氨酰基轉移至另一個肽或氨基酸上的酶，正常人血清γ-谷氨酰轉移酶主要來自于肝臟。研究［10］發現血清γ-GGT在人體中還具有調節氧化反應速度的作用，其濃度的升高常提示氧化應激反應的加劇。IL-6是白細胞介素家族成員，是由活化的T細胞和成纖維細胞產生的淋巴因子。IL-6不僅能介導B細胞前體成為產生抗體的細胞，而且還有協同集落刺激因子，調節炎癥反應的作用［11］。

表4 兩組患者的腦血流指標比較（±s） U/L

表4 兩組患者的腦血流指標比較（±s） U/L

注：與對照組比較，a P＜0.05；與術前比較，b P＜0.05

組別觀察組（n=45）對照組（n=46）組間不同時間點組間、不同時間點γ-GGT濃度 γ-GGT濃度術前62.32±3.14 62.31±3.15術后6 h 56.31±3.28ab 59.34±3.31b術后24 h 51.22±3.13ab 55.21±3.25b術后48 h 40.13±3.41ab 47.15±3.26b術前3.24±0.15 3.12±0.17術后6 h 3.62±0.25ab 4.12±0.26b術后24 h 3.41±0.16ab 4.43±0.18b術后48 h 3.68±0.18ab 6.14±0.19b F=11.32，P=0.000 F=7.12， P=0.004 F=9.65， P=0.002 F=12.15，P=0.000 F=8.26， P=0.003 F=10.43，P=0.001

本研究中，術后兩組患者腦血流指標均較前明顯改善，觀察組術后腦血流指標明顯優于對照組。此結果表明，頸動脈支架置入術較頸動脈內膜剝脫術更能有效改善頸動脈狹窄患者腦血流指標，Gianmarco等人［12］也在研究中得出相似結論，可能與動脈支架置入術在改善患者腦血流的同時，具有相對較小的創傷及刺激有關，這對于放置患者術后血管痙攣具有十分重要的意義。兩組患者MMSE評分比較差異顯著，術后6 h、24 h兩組患者MMSE評分均較前顯著降低，觀察組術后6 h、24 h MMSE評分顯著高于對照組。提示頸動脈支架置入術能有效改善患者認知功能。術后兩組患者γ-GGT濃度均較前顯著降低，觀察組患者術后6 h、術后24 h、術后48 hγ-GGT水平顯著低于對照組。術前兩組患者IL-6濃度比較差異無統計學意義，術后兩組患者IL-6濃度均較術前顯著升高，觀察組患者術后6 h、術后24 h、術后48 h IL-6濃度顯著低于對照組。此結果表明，頸動脈支架置入術較頸動脈內膜剝脫術更能有效減輕患者氧化應激反應，降低炎癥因子水平。Khaled等人［13］也在研究中得出相似結論，可能與以下原因有關：（1）頸動脈狹窄患者治療效果與斑塊性質、手術時間密切相關。近年來，介入技術得到顯著發展，不論是介入的治療器材還是介入的操作技術都足以應對介入治療以及期間出現的相關并發癥。（2）降血脂藥物治療的規范化使得支架置入術后患者血管在梗阻的風險大大降低，支架置入相關風險也大大降低。

綜上所述，頸動脈支架置入術較頸動脈內膜剝脫術更能有效改善患者腦動脈血流及術后認知功能，減輕患者氧化應激反應，降低炎癥因子水平，值得臨床推廣。