老年糖尿病重癥肺炎患者病死率及影響因素

李超 ，李妮妮 ，魏光晨 ，呂紅霞

1.山東第一醫科大學附屬萊鋼醫院ICU，山東萊蕪 271104；2.山東第一醫科大學附屬萊鋼醫院心內科，山東萊蕪271104；3.山東第一醫科大學附屬萊鋼醫院呼吸內科，山東萊蕪 271104

病原微生物侵犯終末氣道、肺泡及肺間質，引起炎癥反應，成為肺炎。肺炎的嚴重程度取決于局部、全肺及機體全身的炎癥程度，因患者患有基礎疾病或因特殊病原菌感染引起低氧血癥、呼吸、循環衰竭，稱為重癥肺炎。胰島素分泌不足引起的2 型糖尿病因糖代謝紊亂，機體長期處于高糖狀態及負氮平衡，引起機體免疫力低下，為病原菌的生長提供良好的培養基，因此易發感染。而患有重癥肺炎也會升高血糖水平，往往引起惡性循環，提高患者的病死率[1]。明確老年糖尿病重癥肺炎死亡的相關因素，可以針對性預防與診治，提高患者的生存率，因此該文通過研究選取2016 年12 月—2019 年12 月在該院重癥監護室確診的老年糖尿病重癥肺炎120 例患者病死率及影響因素，為老年糖尿病重癥肺炎患者的診治提高依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院重癥監護室確診的老年糖尿病重癥肺炎患者的120 例為研究對象。其中男性64 例，女性56 例；年齡 65～89 歲，平均年齡（70.12±4.34）歲，均為2 型糖尿病。感染病原菌：細菌 69 例、真菌 52 例、病毒14 例、其他14 例、合并感染23 例。基礎疾病：外傷30 例，呼吸系統疾病 29 例，循環系統疾病 27 例，腦部疾病27 例，其他7 例。

納入標準：①糖尿病的診斷符合糖尿病診斷標準[2]；②重癥肺炎的診斷符合診療指南[3]；③年齡≥65 歲；④隨訪資料齊全的患者；⑤首次診斷，入院前未經過治療；⑥獲得患者的知情同意，并獲得該院倫理委員會批準。

排除標準：①隨訪資料不全的患者；②合并惡性腫瘤；③合并免疫系統缺陷疾病；④近期口服影響免疫功能的藥物；

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據診療指南，①抗菌藥物選擇：吸入性肺炎應用抗厭氧菌藥物，老年有基礎疾病，存在大腸桿菌感染的可能，給予哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦鈉等經驗性治療。然后根據痰培養或血培養加藥敏結果選擇合適的抗菌藥物。②療程：抗感染治療，熱退及呼吸道癥狀改善后3 d 為停藥指征，不以肺部陰影全部吸收為停藥指征。③必要時給予糖皮質激素及丙種球蛋白的應用。④支持治療：白蛋白及營養支持。⑤其他治療：監護、氧療、輔助呼吸、引流等。

1.2.2 研究方法 查閱患者的一般資料，隨訪患者的生存情況。隨訪患者治療后的結局，分為兩組好轉組及死亡組，通過單因素及Logistic 回歸分析確定重癥肺炎患者死亡的危險因素。

1.3 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料以頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。危險因素分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年糖尿病重癥肺炎患者病死率

120 例老年糖尿病重癥肺炎患者死亡35 例，好轉85 例，病死率29.17%。

2.2 老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的單因素分析

根據患者的結局分為好轉組及死亡組，對比兩組患者的一般資料，兩組患者在是否發生膿毒血癥、是否發生感染性休克、是否行機械通氣、血糖控制情況等方面差異有統計學意義（P＜0.05）,而在年齡、性別、基礎病、是否吸煙、BMI、住院天數、糖尿病病史、白細胞計數 （×109）、C 反應蛋白、PTC 等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的多因素分析

將單因素分析中是否發生膿毒血癥、是否發生感染性休克、是否行機械通氣、血糖控制情況等因素納入多元回歸分析，結果發生膿毒血癥、發生感染性休克、行機械通氣、血糖控制情況較差,均為老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素。見表2。

表2 老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的多因素分析

3 討論

老年重癥肺炎多為患者死亡的主要原因，常常引起肺部、 全身性炎癥反應。糖尿病是影響人類健康的重要代謝性疾病，老年人發病率明顯高于年輕人，男女發病相當[4]。糖尿病患者因糖代謝紊亂，機體長期處于高糖狀態及負氮平衡，引起機體免疫力低下，為病原菌的生長提供良好的培養基，因此易發感染，研究表明[5]：大約超過10%的糖尿病患者感染肺炎后，發展為重癥肺炎。而重癥肺炎的患者，因發熱等應激反應，加上多種炎癥因子的釋放，引起血糖的升高，不利于血糖的控制。兩者相互促進，不利于患者的康復[6]。該研究發現：120 例老年糖尿病重癥肺炎患者死亡35例，好轉85 例，病死率29.17%。路興志等[7]研究發現：92 例老年重癥肺炎患者死亡35 例，病死率38.0%，稍高于該研究，可能與納入樣本低，有偏差有關。通過對比好轉患者與死亡患者的一般資料發現：死亡組發生膿毒血癥31 例，好轉組發生膿毒血癥26 例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05）。死亡組發生感染性休克33 例，好轉組發生感染性休克24 例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05）。死亡組行機械通氣34 例，好轉組行機械通氣40 例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05），死亡組血糖控制較差25 例，好轉組血糖控制較差40例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05）。陳茂林等[8]研究發現：死亡組發生膿毒血癥10 例，好轉組發生膿毒血癥 2 例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05）。死亡組發生感染性休克16 例，好轉組發生感染性休克8 例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05）。死亡組血糖控制較差23 例，好轉組血糖控制較差22 例，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05），與該文研究結果相似。進一步研究發現：發生膿毒血癥、發生感染性休克、行機械通氣、血糖控制較差均為老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素。血糖控制較差，存在波動，打破抗炎-促炎的動態平衡，使大量的炎癥因子釋放，加重機體炎癥反應。這是導致老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的機制，另外膿毒血癥、感染性休克、機械通氣也是導致老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的危險因素。因此，對于老年糖尿病重癥肺炎的患者，應積極監測并控制血糖，按照診療規范積極治療是降低患者死亡的有效措施。

表1 老年糖尿病重癥肺炎患者死亡的單因素分析