腸套疊臨床影像學(xué)表現(xiàn)及治療分析

楊明

巨野縣中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東巨野 274900

腸套疊是嬰幼兒常見急腹癥之一，成人少發(fā)，是 一段腸管套入其遠(yuǎn)端或近端的腸腔內(nèi),使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，致套疊,是常見的急腹癥，也是引起腸梗阻的重要原因之一，占腸梗阻的18%～20%[1]。腸套疊以嬰幼兒發(fā)病率最高，其中95%以上為原發(fā)性腸套疊，即由腸蠕動(dòng)的節(jié)律紊亂所致。由于器質(zhì)性病變?nèi)缒c道腫瘤、息肉、梅克爾憩室等所致的繼發(fā)性腸套疊次之。依病例解剖部位可將其分為三大類型：①小腸型，即小腸套疊，按其套疊部位可分為回回型、空回型、空空型等。②回結(jié)型，即回腸與結(jié)腸。③多發(fā)性腸套疊和逆行套疊，但在臨床上實(shí)屬罕見。腸套疊整復(fù)方法有鋇劑灌腸整復(fù)法及氣鋇灌腸整復(fù)法及空氣灌腸整復(fù)法[2]。鋇劑灌腸整復(fù)是在X 線透視觀察下借助鋇頭受阻，確定套疊部位，借助手法推進(jìn)鋇劑，但此方法對(duì)較輕患者尚可，對(duì)患者套疊較重者，一旦出現(xiàn)破裂，給外科手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在一般不提倡該方法，氣鋇灌腸整復(fù)方法和鋇劑灌腸整復(fù)法有相同地方，但整復(fù)后有患者并發(fā)癥較多，縣臨床上較為推崇的是空氣灌腸整復(fù)法，該方法借助空氣的推力，加上手法，相對(duì)安全許多，整復(fù)不成功轉(zhuǎn)外科手術(shù)，對(duì)患者病情有利，外科大夫手術(shù)過程中便于處理。空氣灌腸整復(fù)術(shù)是最為常見、常用的一種安全治療方法，借助推注的空氣進(jìn)入肛門加壓后，通過空氣的向前推力，逐漸將套入的腸管推出 ，從而復(fù)位腸管，這種治療方法的治愈率大約＞90%，部分患者是由于病理性因素造成的，也就是合并腸道的其他病變，如梅克爾憩室或者是腸道的息肉造成的這種套疊。通過空氣灌腸整復(fù)可能無(wú)法解除，需要后期采取手術(shù)治療的方法找到病變，把病變部位切除，然后再進(jìn)行腸吻合。選取該院2013 年6 月—2019 年6 月收治腸套疊95 例展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組95 例，對(duì)其進(jìn)行放射學(xué)檢查及灌腸整復(fù)。其中男 69 例，女 26 例；男女發(fā)病率 2.7∶1；發(fā)病年齡3 個(gè)月～56 歲。其中嬰幼兒 78 例，成人 17 例，主要癥狀腹痛 88 例，陣發(fā)哭鬧 65 例，嘔吐 62 例，血便 45例，腹部包塊 69 例，發(fā)熱 35 例，病程 2 h～4 d。根據(jù)患者影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)分為典型組和不典型組，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，簽署知情同意書。典型組56 例，不典型組39 例，對(duì)兩組患者均進(jìn)行空氣灌腸的治療，對(duì)腸套疊患者臨床、影像學(xué)及整復(fù)治療結(jié)果作對(duì)比分析。對(duì)比分析兩組患者整復(fù)成功率及并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①在該次研究中，兩組患者均接受空氣灌腸整復(fù)治療。

②腸套疊的治療主要有兩種方法[3]，一種就是空氣灌腸復(fù)位，第二種就是手術(shù)空氣灌腸復(fù)位，這種復(fù)位需要在X 線透視下完成，現(xiàn)在更多的是在1250 機(jī)下面做動(dòng)態(tài)的觀測(cè)，其原理是在小孩的肛門，插入肛管，肛管頭端一定要潤(rùn)滑，緩慢注入氣體，使遠(yuǎn)端的腸管逐漸擴(kuò)張，腸腔內(nèi)壓力相對(duì)逐漸增加，通過這個(gè)壓力，被動(dòng)使被套入的腸管能夠復(fù)位，或最大可能復(fù)位，從而達(dá)到這個(gè)診斷及治療的目的，從而恢復(fù)腸腔的通暢性 。該組95 例，95 例均行空氣灌腸整復(fù)治療。治療前準(zhǔn)備：一般均使用解痙藥阿托品0.01 mg/kg，需要胃腸減壓，做好溝通工作，將可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥向家屬講明，執(zhí)行同意書簽字。要檢查機(jī)器的性能，導(dǎo)管連接是否緊密，有無(wú)漏氣，如出現(xiàn)并發(fā)癥的，要有急救設(shè)施，如腹部穿刺針、急診手術(shù)準(zhǔn)備等。所需要的儀器：透視機(jī)器，監(jiān)視器，空氣灌腸整復(fù)儀，液體石蠟、一次性無(wú)菌紗布、氣囊肛管（Foley）,注射器，針頭等。

③具體方法如下：整復(fù)前常規(guī)鋪單，讓患者仰臥X 光機(jī)臺(tái)面上，右手持氣囊肛管，肛管頭用液體石蠟潤(rùn)滑，經(jīng)肛門輕揉插入約3 cm 左右，推注生理鹽水3 mL充盈氣囊，防止肛管退出。在X 線透視下經(jīng)負(fù)壓管注氣，觀察氣體頭端位置，在氣頭受阻時(shí)停止注氣，關(guān)閉氣閥，進(jìn)行手法復(fù)位。復(fù)位時(shí)可用手法按摩套疊腫塊，按摩時(shí)注意手要向深部觸摸，促進(jìn)套疊腸管復(fù)位。充氣時(shí)可將一手平放患兒中上腹部，如套疊復(fù)位，可感覺到腸管充氣，有頂手的感覺。壓力不宜過大，一般復(fù)位壓力在70～80 mmHg,90 mmHg 以上復(fù)位成功率不大，但穿孔的幾率增加[4]。經(jīng)腹部透視均無(wú)游離氣體，患者用解痙藥安靜后，行左側(cè)臥位，肛門插入Foleg管（幼兒）或成人肛管，堵塞肛門后，注氣，壓力維持在80～90 mmHg，并反復(fù)用手對(duì)準(zhǔn)套頭作反復(fù)推擠，直至套頭消失，氣體進(jìn)入小腸。成人腸套疊整復(fù)方法與嬰幼兒手法基本相同，不同的是手法要稍加用力。在整復(fù)過程中，應(yīng)該盡量縮小照射野，減少對(duì)患兒的輻射量[5]，同時(shí)用2 mm 的鉛橡皮蓋住會(huì)陰部，給予患兒必要的防護(hù)措施，名有陪人，要給予陪人必要的防護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行 x2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組95 例，均行血常規(guī)檢查，其中45 例WBC 升高，中性＞80% 16 例。

95 例患者即往有腸梗阻病史6 例 （均為成人）。腹瀉病史20 例，均為嬰幼兒。

該組 95 例，其中 78 例嬰幼兒，成人 17 例。85 例整復(fù)成功，成功率89.3%，其中2 例出現(xiàn)腸穿孔（病史分別是 4、5 d），其中成人 17 例中，9 例整復(fù)成功，8 例外科手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)憩室4 例，血塊3 例，惡性淋巴瘤 2 例，結(jié)腸癌 4 例，息肉 2 例。復(fù)位成功表現(xiàn)[6]：盲復(fù)時(shí)，可觸及腫物逐漸向右下腹部移動(dòng)，并且腫物逐漸縮小，復(fù)位成功時(shí)可聽到“咕”一聲，壓力降低，氣體持續(xù)沖入，回盲瓣開放，氣體進(jìn)入小腸，腸型消失，B 超示整復(fù)前有軟組織腫塊，整復(fù)后腫塊消失，見圖1。復(fù)位后行腹部立位透視，了解小腸充氣及膈下有無(wú)游離氣體。

根據(jù)患者影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)分為典型組和不典型組，發(fā)現(xiàn)兩組之間空氣灌腸的治療效果存在顯著差異，典型組治療成功率明顯高于不典型組，并且典型組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不典型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組之間空氣灌腸的治療效果比較（%）

圖1 A-B 男 4 歲 ，腸套疊（結(jié)腸-結(jié)腸型）。A.透視下觀察，.經(jīng)肛門注入氣體加壓后，套頭位于結(jié)腸肝區(qū)，見軟組織腫塊影。B.持續(xù)加壓充氣后，回盲瓣開放，氣體進(jìn)入小腸，整復(fù)成功

3 討論

腸管及其系膜套入其相連的腸腔內(nèi)呈腸套疊。其發(fā)生常與腸管解刨特點(diǎn)及腸功能失調(diào)、 蠕動(dòng)異常有關(guān)。該病在我國(guó)發(fā)病率較歐美為高，約占新生兒的4%～5%。男高于女，約 1.5～3∶1。多發(fā)于 4～8 月肥胖小兒。以春末夏天多見。該病的治療，早期以空氣灌腸為主，病程越長(zhǎng)，局部嵌頓越緊，多需手術(shù)[7]。繼發(fā)性腸套疊多見于成人患者，約占5%，成人腸套疊多發(fā)生在回盲部，多繼發(fā)于腫瘤、息肉的，因此由腹痛和腹部包塊的患者，有一些患者是先采取鋇餐檢查，其X 線出現(xiàn)套疊中央官改變。嬰幼兒腸套疊多伴有腹瀉，可能與腺病毒、輪狀病毒等腸道病毒感染引起腸壁和系膜中淋巴結(jié)增組織增生、腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)、功能紊亂而導(dǎo)致腸套疊有關(guān)；嬰幼兒小腸系膜固定不良，回盲部活動(dòng)范圍大有關(guān)。成人腸套疊發(fā)病原則上一般認(rèn)為是內(nèi)無(wú)腸蠕動(dòng)，節(jié)律紊亂、腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)局部痙攣，其上部劇烈的腸蠕動(dòng)將痙攣段推入下部腸腔而形成腸套疊，分為4 型 ，回腸-結(jié)腸型，回腸盲腸-結(jié)腸型小腸-小腸型，結(jié)腸-結(jié)腸型。

臨床表現(xiàn)：腸套疊患者就診時(shí)，在臨床上一般表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、果醬樣便。大多數(shù)患兒來(lái)就診時(shí)哭鬧不止幾乎都是因?yàn)殛嚢l(fā)性痙攣性腹部絞痛所致。有3/4 的患兒腹部可捫及臘腸樣腫塊，按壓時(shí)患兒不舒服，可引起反射性腹肌緊張，患兒出現(xiàn)果醬樣便一般比較典型，這是由于套入部血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生血性滲出及黏膜脫落出血所致。成人腸套疊臨床多表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作性腹痛或伴有嘔吐病史。在癥狀性嘔吐發(fā)作時(shí)多能捫及腫塊。痛疼發(fā)作時(shí)候可有大便潛血陽(yáng)性。結(jié)合這些臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，一般能做出正確診斷。

影像學(xué):腸套疊平片和透視,多無(wú)可靠征象，如有，可為不完全梗阻，多為低位，極少數(shù)患者可出現(xiàn) 完全性梗阻，如腸管充氣擴(kuò)張，內(nèi)有液平面等，腸絞窄嚴(yán)重。腸套疊患者X 線表現(xiàn)多能觀察到腹部軟組織影及腸腔積氣影。立位腹部透視在病史超過24 h 后可出現(xiàn)不全性腸梗阻X 線表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)充氣腸管內(nèi)襯托軟組織陰影。在常規(guī)X 線檢查中，鋇餐造影起到很關(guān)鍵的作用，在鋇頭到套疊處腸管時(shí)，腸腔呈鳥嘴狀狹窄，為鋇劑進(jìn)入狹窄之套入不所致。B 超檢查可見橫斷面探及假腎征，是有腸壁及腸腔界面構(gòu)成的低回聲和強(qiáng)回聲交錯(cuò)的界面。在橫斷面上還可看到同心圓征及靶環(huán)征，該征象形成主要是腫物回聲腫塊有大小環(huán)套疊及強(qiáng)回聲光環(huán)中心為低回聲呈現(xiàn)的。縱斷面探及多層管狀結(jié)構(gòu)，稱之為雙重“三明治”征。在超聲圖像中多能看到套疊以上梗阻的腸腔內(nèi)液性滯留物。B 超縱然易受氣體影響，在檢查時(shí)要結(jié)合X 線透視或攝片檢查，二者要相互結(jié)合印證，可提高診斷率，腸套疊的CT 表現(xiàn)通常為具有三層同心圓環(huán)的軟組織影[8]，同心圓的最內(nèi)層代表套入部的內(nèi)層，外層為陷入的腸系膜，因其含有脂肪而成低密度，最外層是套入部的外層和鞘部，如果口服造影劑掃描，則在套入部周圍還可見高密度造影劑影。有時(shí)CT 還能明確腸套疊的基該病變，如腫瘤等。由于CT 輻射劑量的，一般不主張CT 檢查，但對(duì)于懷疑梗阻病因及程度則需要綜合評(píng)估，MRI 應(yīng)用報(bào)告相對(duì)較少，表現(xiàn)為套疊近端腸管明顯擴(kuò)張、積氣、積氣及氣-液平面，套疊腸管區(qū)可見同心圓狀長(zhǎng)/短T1 長(zhǎng)/等T2 軟組織腫塊信號(hào)。腹腔內(nèi)可有少量游離液體呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)。

空氣灌腸整復(fù):在腸套疊診斷成立后，術(shù)者在整復(fù)前，要綜合評(píng)估患者情況，要評(píng)定患者的血常規(guī)、體溫、檢查結(jié)果，對(duì)于體溫較高，病程較長(zhǎng)、身體狀況不佳的禁止空氣灌腸，對(duì)于患兒精神狀態(tài)尚可，套疊時(shí)間短的，要盡快整復(fù)，整復(fù)前要簽署知情同意書，向患者家屬解釋好手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，對(duì)于患者套疊較重，時(shí)間長(zhǎng)的，整復(fù)可能出現(xiàn)腸破裂穿孔及空氣栓塞可能，整復(fù)不成功，只有手術(shù)。空氣灌腸整復(fù)術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患兒20 h 以后就可以正常，逐漸飲食從流質(zhì)，半流質(zhì)再到普通的飲食過度[9]，腸套疊以后要格外注意時(shí)避免暴飲暴食，避免進(jìn)食不當(dāng)造成腸套疊的發(fā)生，腸套疊的發(fā)生復(fù)發(fā)與進(jìn)食不注意也有很大關(guān)系，再就是天氣變化也有可能造成，所以當(dāng)天氣變化時(shí)注意保暖孩子進(jìn)食的結(jié)構(gòu)盡量簡(jiǎn)單。該組病例嬰幼兒38 例，成人10 例均進(jìn)行空氣灌腸整復(fù)，自發(fā)病至灌腸時(shí)間為2 h～4 d 不等，步驟如下：在數(shù)字胃腸機(jī)透視觀察下，行整復(fù)治療，治療前30 min 常規(guī)使用解痙藥阿托品0.01 mg/kg，鎮(zhèn)靜藥魯米那3 mg/kg。患者側(cè)臥位肛門插管（小兒Foleg)管，注氣，空氣壓力維持60～80 mmHg，一般不超過110 mmHg，觀察到套頭后，反復(fù)用手推套頭作反向推擠或間隔注氣，直至套頭消失，氣體進(jìn)入小腸，小腸氣體增多，患兒停止哭鬧，腫塊消失，提示整復(fù)成功。該組病例，嬰幼兒2例出現(xiàn)腸穿孔,兩例患兒發(fā)熱時(shí)間為4 d 及5 d，出現(xiàn)穿孔后迅速將注射針頭于劍突與臍之間注入腹腔放氣，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。回顧分析，當(dāng)時(shí)患兒腸壁壞死缺血時(shí)間長(zhǎng)，注入氣體壓力偏高致腸破裂，為適應(yīng)證選擇不當(dāng)，影像學(xué)及臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不透徹。成人患者17 例，整復(fù)成功9 例，其余8 例整復(fù)中壓力均至110 mmHg,反復(fù)加壓，套頭不退，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)套頭部嵌入過緊，個(gè)別為腫塊所致，提示成人腸套中，如空氣灌腸不能整復(fù)，應(yīng)視情況迅速準(zhǔn)備手術(shù)[10]。該組病例中，典型組影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀患者整復(fù)成功率為89.3%，明顯高于非典型患者組（66.7%），典型組患者整復(fù)后僅有10.7%出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯低于非典型組患者（28.2%）。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,空氣灌腸治療兒童腸套疊整復(fù)成功率為86.7%，與該組研究結(jié)果基本一致[4]。此外，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道成年人腸套疊主要發(fā)生于腸道腫瘤，治療方式多采用腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)治療，而且多出現(xiàn)各種腸道并發(fā)癥[7]。嬰幼兒患者發(fā)病時(shí)間越短，并發(fā)癥越少，套疊部分越近，整復(fù)成功率越高。在實(shí)際工作中，應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于病史短，全身情況好，無(wú)或少并發(fā)癥者，應(yīng)該空氣灌腸整復(fù)；對(duì)于成年人，高度懷疑腫瘤、異物所致腸套疊者，如果整復(fù)效果不佳，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。空氣灌腸整復(fù)后還要注意輕揉孩子的腹部，助其排出結(jié)腸殘余氣體，控制飲食，飲食之前要先喝水，沒有不舒服再吃流質(zhì)。在空氣灌腸整復(fù)后還要口服活性炭，這樣就避免患者出現(xiàn)消化不良、不吸收等現(xiàn)象。一般通過腸道如果吃下后12 h 左右就能排出來(lái)，證明腸道已通暢。

綜上所述，在實(shí)際臨床工作中，要想提高腸套疊空氣灌腸治療效果，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)腸套疊影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高診斷率，進(jìn)一步提高腸套疊空氣灌腸整復(fù)成功率，降低并發(fā)癥 。