家用呼吸訓練器在穩定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復中的應用

王正 左玉強 王曉彤 張曉貝 孟愛宏

1河北醫科大學第二醫院呼吸與危重癥醫學科，石家莊050000；2河北醫科大學第二醫院體檢中心，石家莊050000

COPD 是一種呼吸系統常見病，其以持續性呼吸癥狀和氣流受限為特征，常由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所致[1]。在全球范圍內，人口老齡化和環境污染加重導致COPD 的發病率、致殘率和病死率呈明顯上升趨勢，我國也面臨同樣的嚴峻形勢，流行病學調查顯示我國COPD 患者總人數高達1 億左右[1-2]。COPD 患者往往伴有不同程度骨骼肌功能失調或萎縮，呼吸肌功能減退，導致患者呼吸功能受損且易反復急性發作，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。有研究表明，穩定期COPD 患者進行肺康復鍛煉可以改善患者生活質量、運動耐量和呼吸困難癥狀，并可以降低因急性加重的再入院率[5]。Leelar ungrayub等[6]通過研究發現家庭用呼吸訓練器可以作為穩定期COPD 患者肺康復的有效裝置。本研究旨在探討家庭用呼吸訓練器在穩定期COPD患者肺康復中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年1月至2019年12月在河北醫科大學第二醫院呼吸與危重癥醫學科就診(包括門診及住院治療好轉后出院患者)且符合2019 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (global

initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南COPD 診斷標準[7]的60例患者作為研究對象進行前瞻性研究。納入標準：(1)年齡≥40歲，且符合穩定期COPD 診斷標準； (2)患者神志清楚，能配合心肺功能檢測；(3)無合并心血管、肝、腎、神經-肌肉等全身系統性疾病。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能不全；(2)患有惡性腫瘤、活動性結核；(3)患有精神疾患無法配合心肺功能檢測者；(4)呼吸功能衰竭需要氣管插管機械通氣者。將60例患者依據隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組30例。試驗組患者采用“縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車+家庭用呼吸訓練器”進行呼吸訓練，對照組常規采用“縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車”進行鍛煉。隨訪半年。研究中斷退出標準：(1)出現嚴重急性加重癥狀而需入院行機械通氣治療；(2)出現嚴重心腦血管、肝、腎、神經-肌肉等疾病無法繼續配合者； (3)連續3次無法取得聯系者。最終納入48例，其中實驗組22例，對照組26例。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會批準(2021-P006)，且本研究所有納入者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 根據GOLD 指南，2組患者均給予COPD 常規治療，包括家庭氧療、吸入治療及口服藥物等治療。

1.2.2 對照組肺康復訓練 采用 “縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車”運動?？s唇呼吸：患者經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣(吸呼比＞1∶2)，7～10 次/min，15～20 min/次，2 次/d。腹式呼吸：患者取平臥位/坐位/站位，用鼻深吸氣，用口緩慢呼氣，7～8 次/min，15～20 min/次，2次/d?？罩刑ぼ嚕夯颊呷∑脚P位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做空踏自行車的動作(30個/次，2次/d)。

1.2.3 試驗組肺康復訓練 在對照組肺康復訓練的基礎之上結合家庭用呼吸訓練器。家庭用呼吸訓練器采用Fl o-Gy m (日本KOO MEDICAL公司)，型號：KI-8003?；颊咭罁a品說明書及呼吸專科醫師制訂的肺康復鍛煉方案進行康復訓練。

1.2.4 療效評估 指定專人對所有患者進行電話回訪，回訪頻率為1次/周，重點回訪患者康復訓練依從性，并提供必要的康復訓練指導。肺功能檢查：所有患者均采用Master Screen型肺功能儀在基線時間、康復訓練后1、3、6個月進行第1秒用力呼氣容積占預計值百分比 (f orced expirator y volu me in the first second in percent predicted val ues，FEV1%pred)。在基線時間及康復訓練后1、3、6 個月進行圣喬治呼吸調查問卷 (St·George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、6分鐘步行試驗 (6-minute wal king test，6 MWT)、改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表(modified Medical Research Council，m MRC)及慢性阻塞性肺疾病評估測試 (COPD associated test，CAT)評分。SGRQ 問卷評分采用加權平均法，每一個問題依據以往調查研究、經驗和統計學處理得出不同權重，對生活影響嚴重者，權重高，分值也大。三個部分分別得出分值后經過加權處理得出最后分值，分值范圍0～100分，對生活完全無影響者為0分，對生活有極度影響者為100分。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件對所有數據建立數據庫并進行分析，計數資料以例(%)表示，計量資料以±s 或M(Q)表示。計數資料間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；組間計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗或非參數秩和 (Mann-Whitney U )檢驗，組內各時間節點均值比較采用配對t檢驗或Wilconox秩和檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者治療前性別、年齡、吸煙史、體質量指數 (body mass index，BMI)、GOLD 分級、CAT 評分、SGRQ評分間比較差異均無統計學意義 (P 值均＞0.05)，提示2組具有可比性，見表1。

2.2 2組患者肺康復訓練后肺通氣功能比較 組內比較結果顯示試驗組患者FEV1%pred在1個月時較基線資料增大，但差異無統計學意義 (t=-1.877，P =0.074)，而在3個月、6個月時較基線差異均有統計學意義 (t=-5.677、-13.088，P 值均＜0.001)。對照組患者1個月較基線數據增大，但差異無統計學意義 (t =-1.796，P =0.085)，3個月、6個月時較基線差異均有統計學意義(t=-4.448、-7.632，P 值均＜0.001)。2組患者FEV1%pred均隨時間推移而逐漸提高，研究組較對照組提高顯著，但在1個月、3個月時2組間差異均無統計學意義 (P 值均＞0.05)，而在6個月時2組間差異有統計學意義 (t=2.472，P ＜0.05)。見表2。

表1 2組人群基線資料對比

2.3 2 組患者肺康復訓練前后生存質量評分比較 本研究中采用m MRC、6 MWT、SGRQ 和CAT 四個指標作為評價2組患者肺康復治療前后生存質量的評估指標。結果顯示試驗組患者m MRC評分均隨時間推移而降低，而對照組無此規律，在6個月時2組間差異有統計學意義(Z=-2.283，P ＜0.05)。試驗組患者肺康復訓練后1個月、3個月時m MRC 均值較基線均值低，但差異均無統計學意義 (P 值均＞0.05)，6個月時試驗組m MRC均值較基線均值低，差異有統計學意義(t=2.806，P ＜0.05)；對照組患者組內m MRC 1個月時均值較基線高，而3個月、6個月時均值較基線低，但差異均無統計學意義 (P 值均＞0.05)(表2)。2組患者6 MWT 隨時間增加，但1個月、3個月和6個月時較基線均值差異均無統計學意義(P 值均＞0.05)；2組患者6 M WT 在各時間節點間差異均無統計學意義 (P 值均＞0.05)(表2)。SGRQ 和CAT 在2組患者中均無規律性改變，且基線數據、1個月、3個月時2組間差異均無統計學意義，而在6 個月時，試驗組SGRQ 和CAT 均值均低于對照組，且組間差異均有統計學意義 (P 值均＜0.05)。試驗組患者SGRQ 在6個月時均值較基線均值低，且差異有統計學意義 (t=6.970，P ＜0.001)；而對照組患者SGRQ 在6個月時均值高于基線均值，其差異無統計學意義(t=0.663，P =0.513)。試驗組患者CAT 在1個月、3個月、6個月時較基線差異均無統計學意義 (P 值均＞0.05)，對照組患者CAT在1個月、3個月、6個月時較基線差異均無統計學意義(P 值均＞0.05)(表2)。

3 討論

ATS和ERS于2013年發布的 《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》明確指出：肺康復是由跨專業學科專業團隊實施的個體化干預措施，旨在使COPD 患者癥狀最少化、運動量最大化以提高自理能力，增加日常活動的參與，提高生活質量[8]。COPD 穩定期的治療目的在于預防急性發作，延緩疾病進展，提高患者運動的耐力，改善呼吸困難的癥狀，從而減輕COPD 后肺部及全身其他多個系統的并發癥[9]。

表2 2組患者肺康復治療前后肺通氣功能、m MRC、SGRQ、CAT、6 MWT 比較

既往有研究顯示家庭用呼吸訓練器在COPD穩定期及急性加重期早期肺康復中能有效幫助患者及時恢復呼吸功能，改善生活質量[10-11]；也有學者通過家庭用呼吸訓練器聯合單一肺康復訓練 (如：縮唇呼氣、踏車運動、縮唇腹式呼吸等)應用到COPD 患者中，結果亦顯示可有效改善COPD 患者肺功能[12-13]；若將臨床工作中常用的多種肺康復訓練運動聯合家庭用呼吸訓練器聯合運用到穩定期COPD 患者中，其康復效果是否會更優，目前國內外報道較為罕見。

本研究結果顯示2 組患者肺康復訓練后FEV1%pred較前均增高，且試驗組較對照組增高顯著，2組間及各組內部分時間節點間差異均有統計學意義；提示肺康復訓練可以改善穩定期COPD患者的肺通氣功能，這與部分學者研究結果一致[14]。試驗組較對照組FEV1%pred 提高顯著，且在肺康復治療6個月時試驗組FEV1%pred平均值高于對照組，且組間差異顯著，其原因可能是在肺康復運動的基礎之上結合家庭用呼吸訓練器可以更有效的增強COPD 患者的呼吸肌肌力，緩解其咳嗽和呼吸困難癥狀，并間接提升其運動耐力及四肢力量，從而改善各類臨床癥狀造成的骨骼肌功能障礙[15]。另外，由于傳統的呼吸訓練操及縮唇腹式呼吸方法單一，訓練枯燥，患者依從性差；而家庭用呼吸訓練器操作簡單，且可以通過觀察懸浮球高度來評估每次吸氣量目標完成情況，這樣能有效提升其訓練信心，進而進一步提高COPD 患者依從性[4]。

本研究中，肺康復訓練前后試驗組患者m MRC評分在3個月、6個月時均較基線均值低，且在6個月時較基線均值均有顯著差異；而對照組患者則無此改變，提示肺康復對于患者的m MRC有一定程度改善，但試驗組結合家庭用呼吸訓練器，則可以更好的改善患者的m MRC，其原因可能是試驗組患者通過家庭用呼吸訓練器導致FEV1%pred改善明顯，而FEV1%pred的明顯改善有助于患者增加活動耐量，從而其m MRC 表現更好。另外，本研究中，SGRQ、CAT 兩個觀察指標在試驗組和對照組總體呈相反的變化趨勢，試驗組患者以上兩個指標稍微降低，而對照組患者以上兩個指標總體呈輕度增高，且2 組患者的SGRQ、CAT 在6 個月時組間差異均有統計學意義。以上兩個結果可能是常規肺康復訓練結合家庭用呼吸訓練器對于穩定期COPD 患者的生活質量改善效果更明顯所致，該結果需結合更長時間觀察以驗證其效果。

本研究中2組患者肺康復治療前后6 MWT 無明顯變化，盡管試驗組患者6個月時6 MWT 均值較基線均值有所增高，但差異無統計學意義；該結果與Torres-Sánchez等[16]研究結果差異有統計學意義，該學者研究認為肺康復訓練在增強患者呼吸肌功能的同時還能改善患者骨骼肌，且其下肢肌力亦能得到改善。筆者分析導致兩研究結果差異的原因可能是因為本組研究納入研究對象均較少，隨訪時間較短，不能全面反映患者的骨骼肌力改善情況；有待于增大樣本量并繼續增加隨訪時間來進一步評估該結果。

綜上所述，肺康復訓練可以有效改善穩定期COPD 患者FEV1%pred，結合家庭用呼吸訓練器，則可以提高穩定期COPD 患者依從性，較常規肺康復訓練改善患者FEV1%pred更顯著，且能改善患者m MRC、SGRQ 和CAT，值得臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突