與母乳喂養相關的乳頭疼痛評估及干預

張俊平，王 靖

（復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200090）

母乳喂養是提供給嬰兒營養的最佳途徑，是改善母嬰健康最簡單有效的干預措施[1-2］。 世衛組織建議純母乳喂養時間為6 個月[2］。 研究顯示，有60%的產婦會提前中斷哺乳，而乳頭疼痛是僅次于乳汁不足導致提前終止母乳喂養的第二大原因[3-4］。 有研究顯示，產婦乳頭疼痛的發生率達34%～96%[5］，而疼痛發生時間及持續時間因人而異。 有調查顯示，79%的產婦在住院期間就會出現乳頭疼痛[6］，通常在產后3～4 d 會發生短暫輕度的酸痛，持續時間不超過30 s；如長時間的持續疼痛則會造成乳頭損傷、感染等[7］，不僅給產婦帶來生理上的痛苦，還會影響產婦的情緒、睡眠，甚至影響母子關系。因此，乳頭疼痛是產婦哺乳期亟待解決的問題之一。以下就乳頭疼痛評估、導致乳頭疼痛的常見原因及干預措施進行綜述，以期為臨床護士提供參考。

1 乳頭疼痛評估

1.1 評估內容通過對產婦及嬰兒的病史采集及體格檢查，進行乳頭局部疼痛評估、產婦及嬰兒病史評估[8］、母乳喂養及吸奶器使用評估等[8］。

1.1.1 乳頭局部疼痛評估評估內容包括6 部分。①疼痛出現的時間（如哺乳前、含乳時、哺乳后或泵乳時）；②疼痛持續時間；③疼痛出現的位置（乳頭表面或根部，表淺或深部等）；④疼痛的性質（如銳痛、鈍痛、酸痛、燒灼痛）；⑤疼痛的嚴重程度（輕度、中度、重度）；⑥乳頭受損表現及分級[9］。

1.1.2 產婦及嬰兒病史評估評估內容包括6 部分。①產婦乳房手術史；②產婦疾病史及用藥史；③產婦乳房區域有無皰疹、 念珠菌等感染； ④產婦有無特殊狀況，如冷敏感、痛敏感等；⑤嬰兒月齡、體質量及生長發育情況；⑥嬰兒有無舌系帶短縮、鵝口瘡等。

1.1.3 母乳喂養及吸奶器使用評估評估內容包括6 部分。 ①產婦的哺乳姿勢；②嬰兒的吸吮姿勢及含接乳頭情況；③嬰兒吸吮情況；④產婦哺乳結束后乳頭的形狀和顏色；⑤產婦中斷哺乳期間乳汁排出方法；⑥吸奶器的使用情況。

1.2 評估工具運用合適的乳頭疼痛評估工具進行精準評估，可對干預措施的選擇起到重要指導作用[10］。下面著重介紹3 種常用的乳頭疼痛評估工具。①視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale, VAS）。 該量表從患者自身角度對疼痛強度進行標準化評估。量表粗分為0～10 分，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。干預時，可根據VAS 疼痛分值進行分層管理：針對輕度疼痛的患者應做好觀察護理；中度疼痛者給予專科干預措施；重度疼痛者及時請專科會診，必要時服用布洛芬類止痛藥物。 該評估工具具有簡單、易于操作等特點，在乳頭疼痛評估中被廣泛應用[11-12］。 ②數字評定量表 （Numerical Rating Scale，NRS）。 孕產婦可以直接用0~10 的數字表達疼痛程度。 量表評估簡便、耗時短、患者依從性高，且具有較高的信效度及靈敏度[12］。 ③乳頭損傷分級量表[9］。 該量表將乳頭損傷劃分為4 個等級，體現了乳頭損傷的4個階段，呈現了不同階段乳頭損傷累及部位及臨床表現。詳見表1。上述3 種評估工具雖可以量化評估乳頭疼痛，但不能充分反映乳頭疼痛的復雜性，臨床醫務人員需結合病史問診及體格檢查等進一步進行評估，以規范產婦乳頭疼痛的診治、管理和健康教育。

表1 乳頭損傷分級

2 乳頭疼痛的常見原因及干預措施

2.1 乳頭受壓或損傷

2.1.1 不正確的哺乳姿勢導致的乳頭受壓產婦抱嬰兒的姿勢不正確或嬰兒含接乳頭姿勢不正確，是導致乳頭疼痛最常見的原因，表現為哺乳后，乳頭形狀被壓扁，表面呈現水平或垂直的紅白色條紋。嬰兒可表現為轉頭吸乳、嘴巴未完全包裹乳頭或身體未靠近產婦等。不正確的哺乳姿勢可導致嬰兒含接乳頭過淺，使乳頭在嬰兒硬顎位置受壓摩擦而引起疼痛。針對上述情況，最有效的干預措施為改善嬰兒含乳姿勢[13］，要求嬰兒在吸奶時嘴角張大、 下唇向外伸、 舌頭呈勺狀環繞乳暈，以下巴緊貼乳房的方式實現深含接乳頭。當乳頭被深含接時，位置可達到嬰兒口腔深部，即軟硬顎交界處，避免了乳頭受壓損傷[14］。另有研究表明，產婦半躺式哺乳能有效減輕乳頭疼痛和損傷[15］，這可能與嬰兒以頭部輕微后仰方式深含接乳頭有關。 也有研究顯示，若健康照護者能幫助產婦采取正確的方式哺乳，74.8%的乳頭疼痛在1 周內可緩解，25.2%的乳頭疼痛在2 周內可痊愈[16］。因此，建議在產前教育中加強產婦深含乳相關知識宣教，并指導產婦掌握正確的哺乳姿勢。

2.1.2 嬰兒舌系帶過短導致乳頭受壓損傷嬰兒舌系帶過短、過緊會限制其舌頭活動[17］，進而影響含接乳頭深度。 另外，舌系帶過短的嬰兒吸吮時，會緊壓母親乳頭，使其外觀呈現一側扁平或形成傷口。且嬰兒吸吮時會發出嘖嘖聲，使產婦會感到乳頭被扯咬及疼痛。針對此，可按上述方法調整哺乳姿勢，如嬰兒仍無法持續吸吮，則需進行專業評估，必要時行舌系帶切開術。

2.1.3 過早使用人工奶嘴引起的乳頭損傷從奶瓶中吸乳時，嬰兒舌頭位于口腔后部，采用抽吸式吸吮；而母乳喂養時，嬰兒需將舌頭外伸呈杯狀環繞乳頭，乳頭位于其口腔深部，進而通過舌頭有節律的波浪式運動擠壓乳房吸出乳汁。 因采取兩種不同哺乳方法時嬰兒的含乳方式不同，過早使用人工奶嘴可能導致嬰兒難以適應兩種吸吮方式的切換，而習慣性采用吸吮人工奶嘴的方式吸吮母乳，導致含乳過淺，進而使乳頭長期受到摩擦而產生損傷。因此，建議在母乳喂養早期盡量不使用人工奶嘴。

2.1.4 吸奶器使用不當導致的乳頭損傷吸奶器吸力過高、乳頭未在吸奶護罩中間等均會導致乳頭水腫，形成水皰。建議吸奶器護罩尺寸應與乳頭大小匹配，一般吸奶器護罩尺寸比乳頭直徑大2 mm 左右，護罩應緊貼乳房皮膚，但不能壓迫乳腺管。 另外，吸奶過程中保證乳頭能在吸奶罩杯管道中自由移動，吸奶壓力以產婦能適應的最大吸力為宜； 吸奶后應保持乳頭清潔干燥。

2.2 乳頭血管痙攣母乳喂養期間乳頭血管出現痙攣，即雷諾氏現象，表現為乳頭呈經典的三色變化（蒼白、發紺、變紅），乳頭刺痛、灼痛，常發生在哺乳后或低溫環境中。有研究發現，乳頭血管痙攣是由嬰兒在吸奶時緊壓乳房，使乳頭血液中斷導致[6］。 針對乳頭血管痙攣問題，建議按上述方法調整哺乳姿勢，改善嬰兒含接體位。若血管痙攣仍未改善，可采取以下措施來緩解血管緊張：①囑產婦放松，避免緊張和壓力；②在溫暖環境中哺乳，保證產婦乳房、身體、手腳溫暖；③哺乳后立即熱敷乳頭，避免乳頭血管突然收縮；④產婦避免食用易引起血管收縮、加重乳頭疼痛的物質，如咖啡因、尼古丁等。

2.3 乳頭感染念珠菌或酵母菌乳頭感染念珠菌與哺乳早期乳頭損傷、 產后使用抗生素及陰道念珠菌感染等有關。 當嬰兒發生鵝口瘡，即感染酵母菌時，表現為臉頰內側和牙齦處出現白色斑塊，這也將增加母親乳頭感染念珠菌的風險。當乳頭發生念珠菌感染時，表現為乳頭局部劇痛或乳腺導管深部灼痛，乳頭呈粉紅光亮或微微干燥起皮。當發生上述情況，建議控制感染并給予針對性護理。①因念珠菌適宜在黑暗、潮濕的環境中生長，故建議產婦保持乳房清潔干燥，必要時可采用暴露療法；②阻斷病原菌的傳播，產婦如廁或換尿布前后做好手衛生等工作； ③與產婦乳房接觸的物品，如胸罩、吸奶器等需煮沸消毒，每日1 次，每次至少20 min；④指導產婦少食或不食含糖及飽和脂肪酸的食物，增加益生菌、大蒜、鋅和維生素B 的攝入；⑤若產婦乳頭已感染念珠菌，指導其丟棄嬰兒含嘴物品，如奶瓶乳頭、奶嘴和牙膠等。治療念珠菌感染的同時還需治療其他部位的感染，如嬰兒鵝口瘡、嬰兒尿布區和產婦陰道念珠菌感染等。 另外，念珠菌感染很容易復發，建議遵循整療程治療。

3 促進乳頭皮膚愈合的干預措施

促進乳頭皮膚愈合的方法包括清創護理、 使用羊脂膏及水凝膠等。上述方法能降低乳頭疼痛程度，增加產婦乳頭舒適感，但需要醫務人員在對產婦進行精準評估的基礎上給予其有效指導。具體措施如下。①乳頭傷口清創。 急性或新發乳頭傷口應進行清創和抗菌治療，以清除細菌、病原菌等形成的生物膜。 先用溫和的肥皂水和流動水輕輕沖刷感染部位，為避免乳頭干燥，建議每日用肥皂水清洗1 次，或是用生理鹽水或潔凈水沖洗乳頭；將乳頭自然晾干或輕輕拍干，然后涂抹乳汁或乳頭保護膏。②局部使用高純度羊脂膏。羊脂膏具有親油、親水的特性，將高純度羊脂膏涂抹于乳頭部能減少局部刺激，促進乳頭上皮生長。 有研究認為，羊脂膏在減少乳頭疼痛、 促進乳頭皮膚愈合方面效果不顯著[18］，但對乳頭損傷的預防效果較好[19］。 ③局部使用水凝膠敷料。 水凝膠敷料基于濕性愈合的原理，能防止傷口結痂和開裂[20］，可有效緩解乳頭疼痛。 使用時，可采用冷卻的水凝膠墊于受傷乳頭部，以提升產婦舒適感，且使用前后產婦應清潔雙手及乳頭。同時，注意觀察局部情況，水凝膠敷料如有渾濁應及時更換，傷口若有感染跡象，如發紅、有膿液、臭味，應立即停止使用。 ④因乳頭疼痛中斷哺乳期間的護理。 當上述治療仍不能緩解乳頭疼痛時，部分產婦會選擇暫時中斷母乳喂養的次數來保證后期的母乳喂養。當母乳喂養中斷時，需要通過定期泵乳來保證乳汁的產量。 建議盡量采用雙邊吸奶器進行完全泵乳，每次15 min，每日至少8～12 次或是匹配嬰兒的吸奶節奏進行泵乳； 選擇與罩杯大小合適的吸奶器，根據疼痛情況調節吸力設置，避免加劇乳頭疼痛；母乳喂養中斷期間，多進行母嬰肌膚接觸，以便適應后續的母乳喂養。

4 小結

產婦乳頭疼痛是影響母乳喂養及嬰兒生長發育的重要因素。 護理人員需及時關注嬰兒的哺乳姿勢及乳頭含接姿勢是否正確，并作適當地調整。 若產婦乳頭疼痛持續未改善，需進行及時評估、判斷引起乳頭疼痛的原因，并采取有效的干預措施，以保證后續母乳喂養的質量。