醫養結合背景下昆明市三級醫院護理人員臨終關懷態度及影響因素分析

樊丹丹，傅映平，王家蘭

（1.昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院，云南 昆明 650118；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；3.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

醫養結合是指從老年人多元化需求出發，在基本生活照料的基礎上，為老年人提供醫療護理、 康復療養、健康管理等系列專業化、持續性健康照護服務的養老供給方式[1］。 昆明市作為第2 批“醫養結合”試點城市，近年來“醫養結合”理念逐漸受到各家醫院及養老院的重視，并得到初步的發展。臨終關懷作為全民健康的核心組成部分,能切實提高老年人晚年生活質量，確保晚年生活尊嚴的創新型養老路徑[2］。 研究顯示，護理人員在臨終關懷實施過程中占重要地位，且其臨終關懷態度是患者生存質量的重要影響因素[2］。 護理人員臨終關懷態度是指護理人員為臨終患者提供照護時的看法和采取的行動，既反映在護理人員的個人認知、情感和行為動機上，又體現在護理人員與患者互動及提供臨終關懷服務的過程中[2］。 有研究顯示，護理人員臨終關懷態度逐漸受到人們重視[3］。 本研究旨在了解昆明市護理人員臨終關懷態度水平及其影響因素，以期為進一步促進臨終關懷事業在昆明市乃至云南省的開展提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，于2019年7—11月選取云南省中醫醫院、云南省腫瘤醫院、昆明市中醫醫院及云南省第一人民醫院新昆華醫院老年病科、急診科、外科、腫瘤科等科室的護理人員398 名作為調查對象。納入標準：在職護士，且從事臨床護理工作＞12 個月；知情同意并自愿參加本研究。 排除標準：規培護士、進修護士、實習護生；既往有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 —般資料問卷該問卷包括兩部分：一般人口學資料和個人經歷。 其中一般人口學資料包括：性別、年齡、民族、文化程度、工作年限等；個人經歷包括：以往有沒有照護終末期患者及其家屬的經歷、是否接受過臨終關懷培訓、是否接觸過需要臨終關懷的患者等。

1.2.1.2 中文版佛羅梅爾特臨終關懷態度量表（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B, FATCOD-B）由Frommelt 編制，我國學者王麗萍[4］于2016年對其進行漢化。 該量表共29 個條目，包括6 個維度：針對臨終關懷患者利益的態度（6 個條目）、針對臨終關懷患者的關懷態度（6 個條目）、針對家庭支持必要性的態度（5 個條目）、針對與臨終患者交流的態度（5 個條目）、針對照顧臨終患者出現恐懼不安心理的態度（3 個條目）、針對患者家屬的關懷態度（4 個條目）。 各條目按Likert 5 級評分法，其中條目1、2、4、12、16、18、20、21、22、23、24、25、27、30 為正向計分條目，從“非常不同意”到非常同意，分別賦值1～5 分。其余條目為反向計分。量表總分為29～145 分，得分越高說明臨終關懷態度越積極。 中文版FATCODB 量 表 的Cronbach’s α 系 數 為0.796，內 容 效 度 為0.920,重測信度為0.959。

1.2.2 資料收集方法在征得研究對象同意后，研究者采用統一的指導語介紹本次調查的目的及注意事項，并指導研究對象微信掃描二維碼以匿名的形式填寫問卷，問卷填寫完成后1 min 內提交。 問卷回收后，研究者對問卷質量進行篩選。問卷剔除標準：問卷所有條目勾選同一選項； 問卷缺失值大于20%。 本次共調查410 名護理人員，回收問卷410 份，剔除無效問卷12 份，共回收有效問卷398 份，有效回收率為97.07%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。 計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、構成比描述，單因素分析采用t 檢驗或方差分析，多因素分析采用多元線性回歸，以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理人員臨終關懷態度的影響因素分析單因素分析顯示，不同文化程度、科室及以往接受臨終關懷教育情況的護理人員臨終關懷態度總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 護理人員臨終關懷態度得分情況臨終關懷態度總分為（97.26±9.75）分，各維度得分情況，詳見表2。

2.3 護理人員臨終關懷態度量表得分最高和最低的3個條目臨終關懷各條目中，“家屬應該幫助患者快樂的度過最后時光”條目得分最高，“當患者快要去世時讓家屬多陪伴她”條目得分最低，詳見表3。

2.4 護理人員臨終關懷態度影響因素的多元線性回歸分析以臨終關懷態度總分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的自變量納入方程，自變量賦值方式見表4，經多元線性回歸分析顯示，文化程度、科室、以往接受臨終關懷教育情況為臨終關懷態度的影響因素（P＜0.05），詳見表5。

3 討論

3.1 昆明市三級醫院護理人員臨終關懷態度現狀護理人員作為臨終關懷事業的關鍵組成部分，其臨終關懷態度對臨終關懷學科的發展有重要意義。 調查結果顯示，昆明市護理人員臨終關懷態度總分為 （97.26±9.75）分，提示護理人員臨終關懷態度較為積極，但比瑞 士、日本[5］、美國[6］等 國家的 護理人員臨終關懷態度得分低，說明臨終關懷近年來雖然在全國得到了普及和發展，但昆明市護理人員對臨終關懷的認知水平與其他國家護理人員相比還存在一定差距。 分析原因可能與護理人員在校期間接受的教育及在崗期間的培養模式有關。建議加強臨終關懷專科護理人員的培養，重視臨終關懷理念的普及，以此來提高護理人員的臨終關懷態度。研究發現，在照護患者過程中護理人員有逃避臨終結果的現象，該研究結果與鄧慧芳等[7］研究一致。這可能與護理人員缺乏病情告知的技巧及能力，在臨終關懷護理工作中出現不知所措的現象有關。 建議后續應加強護理人員臨終教育培訓，使護理人員正視死亡，同時轉變“一切以患者生命為重”的臨床診療理念，進而逐步克服護理人員對臨終患者的逃避現象。

表1 護理人員臨終關懷態度的影響因素分析 （分，±s）

表1 護理人員臨終關懷態度的影響因素分析 （分，±s）

針對患者家屬的關懷態度得分性別男25（6.3） 97.60±11.32 20.80±3.21 19.56±3.44 12.28±2.1115.56±3.66 8.80±1.68 14.40±2.10女373（93.7） 97.24±9.65 20.83±2.82 19.34±3.47 12.48±2.3415.50±3.43 9.05±2.34 14.47±2.06年齡（歲）20～29 217（54.4） 96.69±9.56 20.51±2.75① 19.36±3.43 12.26±2.0815.40±3.44 9.08±2.18 14.45±1.9530～39 125（31.4） 98.61±10.17 21.35±3.01① 19.47±3.62 12.77±2.8215.94±3.46 9.09±2.54 14.37±2.0540～49 47（11.8） 96.98±9.74 21.06±2.62① 19.26±3.44 12.57±1.8114.68±3.28 8.94±2.28 14.94±2.5250～59 9（2.3） 93.78±6.61 20.11±2.80① 18.11±2.62 12.78±2.3916.44±3.43 7.44±1.74 13.56±2.07民族漢族 313（78.6） 96.99±9.82 20.69±2.85 19.35±3.48 12.38±2.3615.52±3.35 9.01±2.23 14.37±2.06少數民族 85（21.4） 98.26±9.46 21.34±2.77 19.36±3.45 12.80±2.1415.47±3.78 9.09±2.58 14.79±2.03文化程度大專 140（35.2） 95.59±9.25① 20.61±2.78 19.13±3.39 12.25±1.7214.63±3.19① 8.86±2.21 14.66±2.22本科及以上 258（34.8） 98.17±9.90① 20.95±2.87 19.48±3.51 12.59±2.5815.98±3.48① 9.12±2.35 14.35±1.97工作年限（年）＜3 154（38.7） 95.99±9.03 20.42±2.73 19.19±3.33 12.07±1.87① 15.14±3.45 8.98±2.15 14.44±1.923～5 43（10.8） 99.28±11.96 21.33±2.77 19.77±4.15 12.79±2.30① 16.23±3.35 9.47±2.00 14.26±2.176～10 107（26.9） 98.07±10.44 21.09±3.19 19.41±3.64 12.55±2.72① 15.81±3.35 9.07±2.61 14.57±2.18＞10 94（23.6） 97.49±8.78 20.98±2.58 19.37±3.18 12.87±2.42① 15.43±3.53 8.87±2.32 14.47±2.12科室老年病科 113（28.4） 97.27±8.97① 20.81±2.79① 18.94±3.08① 18.58±2.38① 16.05±3.59① 8.73±2.16① 14.16±2.01急診科 105（26.4） 100.61±11.06① 21.16±2.75① 20.48±3.69① 18.30±2.54① 15.97±3.83① 9.81±2.55① 14.89±2.07腎病科 48（12.1） 94.17±7.05① 20.19±2.62① 18.98±3.28① 17.54±2.40① 14.83±3.19① 8.33±1.94① 14.29±2.01腫瘤科 68（17.1） 97.47±9.67① 21.43±3.05① 19.22±3.78① 18.03±2.39① 15.25±2.96① 8.94±2.42① 14.60±2.17外科 64（16.1） 93.84±8.89① 20.17±2.85① 18.69±3.21① 17.23±2.39① 14.56±2.85① 8.91±1.97① 14.28±2.00職稱初級 305（76.6） 97.22±10.14 20.65±2.91① 19.43±3.54 12.42±2.3015.50±3.49 9.13±2.30 14.50±2.07中級 76（19.1） 97.89±8.70 21.59±2.57① 19.22±3.21 12.67±2.4715.55±3.26 8.83±2.38 14.42±2.09副高級 17（4.3） 95.12±6.36 20.71±2.14① 18.71±3.42 12.47±2.1215.41±3.39 8.12±1.90 14.00±1.80勞動關系正式編制 203（0.5） 97.73±9.92 21.17±2.88① 19.44±3.69 12.60±2.2815.45±3.60 8.87±2.32 14.59±2.07非正式編制 195（0.5） 96.77±9.56 20.48±2.76① 19.27±3.24 12.33±2.3615.56±3.26 9.19±2.28 14.33±2.05宗教信仰有126（28.1） 97.77±10.87 20.44±2.90 19.41±3.56 12.34±2.5516.22±3.52① 9.21±2.18 14.11±2.05①無272（71.9） 97.06±9.28 20.99±2.81 19.34±3.44 12.52±2.2315.23±3.37① 8.96±2.35 14.60±2.05①以往有沒有照護終末期患者及其家屬的經歷有239（60.1） 97.59±9.76 20.94±2.82 19.23±3.46 12.67±2.25① 15.63±3.47 8.98±2.41 14.60±2.08沒有 159（39.9） 96.76±9.74 20.67±2.87 19.55±3.48 12.16±2.40① 15.33±3.39 9.10±2.15 14.26±2.03是否接受過臨終關懷培訓是153（38.4） 97.74±10.44 20.92±3.02 19.25±3.34 12.45±2.5515.91±3.53 8.88±2.47 14.49±1.87否245（61.6） 96.96±9.29 20.78±2.73 19.42±3.55 12.48±2.1715.26±3.36 9.12±2.19 14.44±2.17是否接觸過需要臨終關懷的患者是280（70.4） 97.64±10.60 20.99±2.90 19.38±3.63 12.64±2.42① 15.65±3.52 8.91±2.42 14.51±2.16否118（29.6） 96.36±7.29 20.46±2.67 19.30±3.06 12.06±2.03① 15.16±3.22 9.31±1.99 14.35±1.82在過去一年內失去親人的經歷我失去了一位與我關系很近的親人 122（30.7） 97.59±10.42 20.93±2.99 19.57±3.59 12.30±1.9415.46±3.43 8.98±2.32 14.54±2.02我失去了多位與我關系很近的親人 38（9.5） 95.74±11.11 21.05±2.67 18.79±3.43 12.68±2.7414.89±3.70 8.87±2.00 14.11±1.94我沒有失去親人的經歷 238（59.8） 97.34±9.16 20.75±2.80 19.34±3.41 12.52±2.4315.63±3.40 9.08±2.35 14.48±2.10項目 例數（構成比）[n（%）]臨終關懷態度總分針對臨終關懷患者利益的態度得分針對臨終關懷患者的關懷態度得分針對家屬支持必要性的態度得分針對與臨終關懷患者交流的態度得分針對照顧臨終患者出現恐懼不安心理的態度得分

續表1 護理人員臨終關懷態度的影響因素分析 （分，±s）

續表1 護理人員臨終關懷態度的影響因素分析 （分，±s）

注：①P＜0.05

針對患者家屬的關懷態度得分當前的經歷我剛經歷了至親的去世 39（9.8） 97.74±11.89 20.74±3.18 19.95±3.9412.23±1.88 15.41±3.61 9.21±2.23 14.44±2.12我當前有處于終末期的至親(預期壽命少于6 個月)項目 例數 臨終關懷態度總分針對臨終關懷患者利益的態度得分針對臨終關懷患者的關懷態度得分針對家屬支持必要性的態度得分針對與臨終關懷患者交流的態度得分針對照顧臨終患者出現恐懼不安心理的態度得分9（2.3） 93.67±8.15 19.89±2.62 18.11±1.7611.56±1.67 15.56±3.78 8.78±1.92 13.56±1.51我當前沒有處于終末期的至親350（87.9） 97.30±9.53 20.87±2.81 19.32±3.4412.52±2.38 15.52±3.42 9.02±2.33 14.49±2.07以往接受臨終關懷教育情況學習過專業的關于臨終和死亡的課程165（41.5） 99.39±9.69① 21.34±2.68① 19.72±3.66① 12.75±1.82① 15.72±3.60 9.29±2.37① 14.84±1.86①沒有學習過專業的關于臨終和死亡的課程，但在其他課程中有涉及到179（45.0） 97.16±8.75① 20.75±2.70① 19.60±3.26① 12.46±2.59① 15.51±3.35 9.04±2.15① 14.35±2.12①從沒接觸過關于臨終和死亡的知識54(13.6) 19.54±3.34① 17.46±2.97① 11.61±2.54① 14.83±3.20① 8.19±2.43 13.67±2.21① 91.09±10.52①

表2 護理人員臨終關懷態度各維度得分情況

表3 護理人員臨終關懷態度量表得分最高和最低的3 個條目

表4 護理人員臨終關懷態度影響因素多元線性回歸分析變量賦值情況

3.2 護理人員臨終關懷態度的影響因素分析

3.2.1 不同人口學特征的護理人員臨終關懷態度存在差異本研究結果顯示，本科及以上護理人員臨終關懷態度得分高于大專護理人員（P＜0.05），且文化程度越高護理人員臨終關懷態度越積極，這與張慧影[8］研究結果相近。分析原因可能為，不同文化程度的護理人員接受的教育、臨床實習環境等存在差異，高學歷的護理人員對自身職業價值、崗位職責等有更高的認知，當面對同樣的問題，大專護理人員可能傾向于選擇常規的臨床護理，而本科及以上的護理人員更傾向于尋求一種更好的解決方案。 另外，本研究結果還顯示急診科、老年病科、腫瘤科及外科等科室的護理人員臨終關懷態度總分存在差異（P＜0.05），且急診科護理人員較其他科室臨終關懷態度總分較高。 分析原因可能為急診科的患者情況危急，病情變化快，重癥患者可能很快進入垂死狀態，而這種突然的死亡刺激對急診科護士造成的影響更加明顯，進而促進急診科護理人員的臨終關懷態度更加積極。 但這與呂愛華[9］研究結果不一致，分析原因可能與地域和納入的醫院類型有關。

3.2.2 臨終關懷專業知識教育經歷有助于提高護理人員臨終關懷態度本研究結果顯示，學習過臨終和死亡課程的護理人員臨終關懷態度總分高于沒有學習過專業的關于臨終和死亡課程但在其他課程中有涉及的護理人員。相關研究還顯示，在高校以及繼續教育中開展死亡教育可有效改善護士對死亡態度的負性傾向[14］。因此，建議采用線上與線下相結合的方式增加護理人員參加臨終關懷培訓的機會；另外，建議學校設置臨終關懷相關課程，增加護生對臨終關懷相關知識的學習，同時在護生實習階段建議結合臨床設置臨終關懷知識學習、 專業知識講解及開展相關實踐活動，保證護理人員對臨終關懷有深刻的理解和認識，以保持良好積極地態度。

表5 護理人員臨終關懷態度影響因素的多元線性回歸分析 （n=398）

4 小結

昆明市三級綜合醫院護理人員的臨終關懷態度較為積極，但還有待提高。 本研究的局限性為：①僅選取昆明市4 所醫院的護理人員進行調查，樣本量較單一，研究結果有待進一步佐證；②該研究僅限于問卷調查，調查結果較為局限； ③在調查過程中很多護理人員將相近概念混淆，如安寧療護與臨終關懷等，對研究結果可能會產生影響。 后續研究建議拓寬調查對象的科室類型及增加樣本量，另外在問卷調查的基礎上加入半結構式訪談，充分了解昆明市護理人員對臨終關懷的態度及影響因素，以促進臨終關懷事業平穩而有序的發展。