基層醫療衛生機構疫情常態化防控應對舉措探討

余國珍，鄭彩云，王德文

1.廈門市湖里區禾山街道社區衛生服務中心，福 建廈門 361006;2.廈門市思明區筼筜街道社區衛生服務中心，福建 廈門 361001;3.廈門大學公共事務學院，福建 廈門 361000

2020年5月8日，國務院聯防聯控機制印發《關于做好新冠肺炎疫情常態化防控工作的指導意見》，指出我國疫情防控工作已從應急狀態轉為常態化[1]，要全面落實“外防輸入、內防反彈”的總體防控策略，堅持及時發現、快速處置、精準管控、有效救治，有力保障人民群眾生命安全和身體健康、經濟社會秩序全面恢復?；鶎俞t療衛生機構作為社區聯防防控的中堅力量，在疫情防控中發揮了重要的網底作用。

1 基層醫療衛生機構在疫情防控中發揮的主要作用

1.1 發揮“哨點”作用，做好聯防聯控的排頭兵掃雷員

增設預檢分診，一旦發現發熱或疑似患者，及時隔離和轉診。負責轄區內居家隔離和集中隔離點人員的健康管理和采樣工作，配合做好疑似患者和密切接觸者的轉運與管理，及時對出院的確診(含疑似)患者進行健康管理，并根據需要提供社區康復服務或居家康復指導，指導轄區內企業和學校的復工復產復課。

1.2 線上線下相結合，優化醫療診療和公共衛生服務模式

推廣線上預約服務，錯時錯峰接種、就診、體檢等，最大程度減少人員聚集。開展線上慢病長處方服務，家庭醫生利用網絡、大數據等信息化手段評估患者病情，對于病情穩定的人群提供快遞送藥上門服務，減少人群就醫感染風險。采用網絡視頻、電話開展婦女保健和精神衛生、健康教育及心理支持等隨訪服務。優化診療服務模式，延長服務時長，就診時執行“一人一診一室”制度，限制家屬陪同人數，最大程度減少人群聚集。同時，加強機構內部衛生消毒，嚴格做好醫療廢物管理與處置，預防院內感染。

1.3 開展多種形式健康宣傳教育，加強心理危機干預

多種形式開展健康宣教，及時向轄區居民宣傳疫情防控知識，鼓勵居民養成戴口罩、手衛生、多通風、保持咳嗽禮儀等良好衛生習慣，提高人群對新冠病毒、突發公共衛生事件的認知和自我防護能力。開展有效危機干預管理，做好隔離人群、轉運人群、普通居民及醫務人員的心理干預，減少恐慌和誤報情況。

2 反思疫情防控期間暴露的不足

2.1 日常應急體系和物質儲備不足，應急能力有待加強

據調查，經濟比較發達、醫療資源豐富的北京市[2-3]、上海浦東新區[4]、廣州市[5]各地市所屬基層醫療衛生機構應急體系建設均不足。基層醫療衛生機構幾乎缺乏公共衛生應急預案、專門的應急部門、專業的應急人才、公共衛生事件應急演練，特別是防控初期物質儲備不足，出現物資緊缺現象?；鶎俞t療衛生機構如未設置病床，不利于應對突發首診發熱和疑似患者的留觀處置，以廈門市為例，2018年全市實有床位總數16 604張，而只有342張在基層醫療衛生機構，只占2.06%[6]，特別是島內15家社區衛生服務中心均無病床，是廈門市城市基層醫療衛生體系中的短板。

2.2 聯防聯控群防群控成員單位缺乏高效溝通機制

基層醫療衛生機構缺乏現代化管理思維，往往是根據考核指揮棒走，而突發公共衛生事件應急與處理等相關考核指標不夠細化，基層醫療機構未雨綢繆主動作為的能力不足。與街道鄉鎮、居(村)委會及區衛健部門等溝通不暢，難以形成合力。以廈門市為例，島內15家社區衛生服務中心與三大醫院(廈門大學附屬第一醫院、廈門大學附屬中山醫院、廈門市中醫院)形成醫聯體模式，平時醫療業務歸口三大醫院管理，但在此次疫情中，許多防控任務均由區衛生健康部門及所屬街道居委會調配，由于缺乏相應的政務平臺及聯系渠道，再加上平時溝通不足，造成銜接不暢時有發生，特別是街道鄉鎮與基層醫療衛生機構平時更是鮮少業務往來，在橫向與縱向交叉管理模式交融下，各部門職責劃分不清，不利于及時有效的防控疫情。

2.3 人力資源儲備不足，防控任務與人力資源不匹配，基層缺乏專業的公共衛生人才儲備

汪志豪等調查指出全國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院專職從事公共衛生工作的人員占執業(助理)醫師的比例分別為29.91%、18.86%，但有公共衛生執業(助理)醫師資質所占其中的比例僅為12.51%和11.03%[7]，也就是說八成以上并不是公共衛生專業技術人才在從事公共衛生工作，且基層醫療衛生機構每年都在流失人才。四川省基層醫療衛生機構平均每個社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院僅擁有1.2/1.1個公衛執業醫師[8]。沿海地區福建省社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院預防醫學專業公共衛生人才占比僅為6.67%、7.47%[9]。農村更不容樂觀，據調查江西省上饒市每萬農業人口全科醫生為1.00，每千農業人口公共衛生人員數為0.07，而且呈現年齡老化、學歷低、職稱低的狀態，全科醫學和公共衛生人才嚴重缺乏[10]?，F有的模式下，公共衛生人才主要聚焦在慢病防治及預防接種上，基層醫療衛生機構不重視公共衛生投入，缺少公共衛生資質的人才，而具備傳染病防控及應急管理方面的復合型人才更是稀缺。

2.4 基層醫務人員相關知識缺乏，家庭醫生作用發揮不夠

由于防控物資緊缺及個別醫務人員的責任心不強，防控初期爆出個別醫務人員拒絕接診[11]或拒絕履行防控任務[12]，還有的不按法律程序上報信息[13]等，受到開除黨籍或公職并被吊銷執業許可證等處理，暴露出醫務人員對依法防控疫情認知不清、履職不明等情況。

家庭醫生作為基層醫療協調者[14]，在做好健康監測隨訪、咨詢服務、心理疏導相關內容時仍存在挑戰。當前許多家庭醫生為全科醫學或中醫學專業，雖大部分經過全科醫生培訓，且全科醫學教育的培養方案中有包含傳染病學，但沒有結合實際制定全科醫師應對突發公共衛生事件的管理和處置方案[15],家庭醫生的應急能力及傳染病、心理干預等知識儲備仍遠遠不足。

簽約服務模式發揮作用仍很有限。以廈門市為例，截至2019年12月廈門市家庭醫生簽約服務77.89萬人，簽約覆蓋率32.28%；重點人群中65歲以上老年人簽約15.32萬人，簽約率70.05%[16]，老年人簽約對象中大多數為慢性病患者，而廈門市60歲以上空巢老人約占老年人口總數的46.55%[17]。疫情防控期間，許多政策如線上續方、健康教育宣傳等絕大多數通過線上發布，而老年人特別是空巢老人因缺乏智能手機、網絡知識運用等，導致信息滯后，到社區醫院自取慢性病藥物的習慣無形中也增加交叉感染的風險。

2.5 基層醫務人員心理調適能力不足，心理關懷易被忽略

當新冠襲來之時，全國各地醫務人員首當其沖地抵達了第一線，且一級響應期間一直處于應急狀態，突如其來的疫情走向，給醫務人員心理帶來了許多不確定性。據調查，疫情發生初期，貴陽地區基層醫務人員的SAS和SDS得分均高于中國正常人群常模，分別有13.25%、20.48%人員有焦慮、抑郁癥狀[18]；而疫情暴發初期，四川基層精防醫護人員59.03%的睡眠受到影響，6.39%的醫護人員表示需要防護物資，72.91%表示需要適當休假，而在出現心理危機時,50.00%選擇自我調節[19]，提示基層醫療衛生機構的醫務人員防控任務緊張，心理調適能力不足，并未積極尋求專業的心理干預。

2.6 缺乏志愿服務體系的參與

一方面基層醫療衛生機構人力資源不足，急需社會志愿者的加入；另一方面一些社會志愿者及志愿服務團隊一腔熱血找不到服務場所。資源的不匹配、信息溝通渠道的匱乏使得志愿服務參與在疫情防控中缺如。此外，《志愿服務條例》中雖規定志愿服務組織安排志愿者參與可能發生人身危險的志愿服務活動前，應當為志愿者購買相應的人身意外傷害保險，但無文件規定志愿者防護物資、臨時補助的出處等，也讓一些基層醫療衛生機構與志愿者心存疑惑，不敢邁出這一步。

3 常態化疫情防控措施探討

3.1 做好應急準備，時刻保持警戒心

突發狀況就是猝不及防，而應急準備就是有備無患。基層醫療衛生機構需制定詳細的應急預案，方案執行要細化到人；建立應急物資倉庫、物資儲備目錄清單，并采購足量備用，做好出入庫管理，實時更新；加強醫務人員防控理論知識和實踐能力的培訓，提高知識儲備體系和自我防護能力，確?！罢僦軄怼碇軕?、戰之必勝”；做好應急預案的培訓及演練，時刻保持警戒心，做好院感防控保障。完善發熱門診、發熱哨點診室建設，提高發熱門診、哨點診室的醫務人員的責任心及業務能力，落實首診負責制，及時轉診可疑患者，不發生誤診、漏診等情況。建議未設置病床的基層醫療衛生機構增設病床，一旦遇到緊急狀況，可以改造成方艙醫院收治留觀患者。

3.2 加強人才儲備，加強人員多面手培訓

科學合理做好人力資源管理，加強應急人才、公共衛生人才、全科醫生的培養及儲備。當前有部分中高風險地區及與境外聯絡較多地區疫情防控任務仍然吃緊，部分基層醫療衛生機構還有很多人力用在疫情防控上，造成人力資源嚴重不足，日常診療及公共衛生工作開展存在困難。抓緊時間招錄一批緊缺人才，特別是有公共衛生、全科醫生資質的人才儲備。做好全員多層次培訓，完善相關資質培訓，特別是做好疫情防控最新文件及核酸采樣、流行病學調查、集中隔離點標準操作規程等培訓，以應對“境外輸入”“應檢盡檢、愿檢盡檢”等防控壓力。適當采取彈性化的工作制，緩解工學矛盾，利于基層醫務人員多面手的培訓及培養工作。

3.3 完善與街道居委會、簽約居民、志愿者的聯防聯控、群防群控體系

加強以社區(居委會、村委會)為單位的應對突發公共衛生事件防控能力建設，探索構建以家庭醫生能力提升為核心的社區衛生應急服務體系。基層醫療衛生機構應加強與所屬街道(鄉鎮)居(村)委會溝通協調配合，由居(村)委會整理轄區內獨居、行動不便、不會使用網絡的有基礎代謝疾病的老人名單，由家庭醫生團隊對其簽約服務，家庭醫生通過電話等對其健康狀況進行評估，評估后由網格員代開慢性病用藥，減少老人家往返醫療機構感染風險?？商峁┘彝バl生應急儲備建議清單，引導居民建立家庭常態化應急醫療包。家庭醫生應加強自身應急能力及大型傳染病知識、心理干預知識等儲備，同時要把衛生應急相關內容納入平時居(村)民健康教育和公共衛生科普活動中去，要針對群眾關心關切的公共衛生突發狀況開展專業科普宣講及答疑解惑，充分發揮基層醫療衛生機構、家庭醫生在健康科普中的重要作用，提高居(村)民公共衛生應急素養。充分發揮志愿者優勢，將有相關工作經驗和專業知識的基層志愿者加入到聯防聯控群防群控體系中來，在做好志愿者防護情況下，量力而行，在維護基層就診一米線，引導就診患者戴好口罩等方面發揮應有的作用，減少基層醫務人員壓力。

3.4 補齊短板，把握平戰結合的平衡點

加強后勤安保建設，把好出入口管控關，合理區分醫務人員和就診人員出入口通道。加強后勤采購管理，做好相關物質保障。加強藥品、疫苗供應及預防接種科建設。疫情常態化下，普通大眾對健康的需求會得到進一步的凸顯，適當增加流感、呼吸道感染的藥品儲備，做好流感、肺炎等疫苗的供應與接種，加強預防接種科建設，以備新冠疫苗上市后的接種熱潮。全面恢復正常醫療衛生服務秩序，為居(村)民提供基本診療、基本公共衛生服務、健康管理等服務。特別是要做好常見病和多發病等分級診療服務，做好雙向轉診服務。助力構建公共衛生文化基層服務體系[20]，特別是加強老年人等重點人群治理機制，結合慢性病管理生活方式倡導，宣傳培養健康的公共衛生行為方式、生活習慣、飲食習慣等。做好人力資源的合理調配，提高醫務人員的職業素養，給予適當的休息調養，保持良好的戰斗力。

3.5 加強對基層醫務人員應激心理培訓，給予職業發展激勵關懷

基層醫務人員是疫情防控的第一哨兵，需關注其心理調適。除參加衛生健康管理部門基層醫務人員應激心理能力培訓外，可邀請精神衛生專業機構專家前往基層醫療衛生機構開展講座，提升醫務人員心理素養。基層醫療衛生機構管理部門應激勵在疫情防控期間敢于擔當作為的一線骨干醫務人員，可培養他們作為機構的突擊隊、先鋒隊及儲備干部等，也可在聘級評先評優給予傾斜等；后勤部門應做好值班室建設、管好餐飲后勤服務等，讓醫務人員更好地投入工作；黨組織、工會、婦委會等應通過各種渠道表達關懷和體貼，給予醫務人員適當的表達和疏泄機會，達到有效緩解心理壓力，提升團隊精神戰斗力的目的。

利益沖突無