臨床研究的醫(yī)學(xué)倫理審查存在問題和改進(jìn)措施

杜榮光 李以圣 吳淑金 黃月薪 于馨淼 王舒儀

廣東省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心廣東省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》編輯部，廣州510180

人們的生命健康保障離不開醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的發(fā)展又離不開醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。醫(yī)學(xué)期刊作為醫(yī)學(xué)研究的載體，旨在傳播醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)技術(shù)，需要非常重視醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文的真實(shí)性和科學(xué)性。特別是對(duì)于以人為研究對(duì)象的臨床研究學(xué)術(shù)論文，醫(yī)學(xué)倫理問題是判定論文科學(xué)性的關(guān)鍵要素。

對(duì)于以人為研究對(duì)象的臨床研究，必須遵循國際醫(yī)學(xué)研究公認(rèn)的尊重受試者原則、有利原則、公正原則等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)三原則［1］：尊重受試者原則要求參與醫(yī)學(xué)研究的受試者有知情同意權(quán)，有利原則要求研究人員應(yīng)當(dāng)保障相關(guān)人員的利益，公正原則要求參與研究人員應(yīng)當(dāng)在同等條件下接受醫(yī)療資源。1964年世界醫(yī)學(xué)大會(huì)發(fā)布的《赫爾辛基宣言》確立了生物醫(yī)學(xué)研究的倫理［2］。國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)（ICMJE）在《學(xué)術(shù)研究實(shí)施與報(bào)告和醫(yī)學(xué)期刊編輯與發(fā)表的推薦規(guī)范》［3］（以下簡(jiǎn)稱為《ICMJE推薦規(guī)范》）中指出：針對(duì)以人為研究對(duì)象的臨床研究，應(yīng)該征得患者知情同意和獲得倫理委員會(huì)的審核通過。2016年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第11號(hào)文件公布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》要求對(duì)于涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)該進(jìn)行倫理審查，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該將受試者人身安全、健康權(quán)益放在優(yōu)先地位［4］。

然而，2018年賀建奎發(fā)表關(guān)于艾滋病的基因編輯嬰兒研究涉及的醫(yī)學(xué)倫理問題引起廣泛爭(zhēng)議。由此看出，我國醫(yī)學(xué)期刊臨床研究倫理問題仍較為突出，也反映出醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)科研人員和期刊編輯的倫理意識(shí)和水平仍不容樂觀。本文將就我國醫(yī)學(xué)期刊在醫(yī)學(xué)倫理審查方面存在的問題和改進(jìn)措施進(jìn)行綜述。

1 我國醫(yī)學(xué)倫理審查存在的問題

1.1 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的現(xiàn)狀 自2004年藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作啟動(dòng)以來，各醫(yī)院按照要求積極組建本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。但是到目前為止，仍有部分醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校以及科研院所仍未成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；而且在實(shí)際工作中，部分醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成立以后也沒有盡到醫(yī)學(xué)倫理審查的責(zé)任，監(jiān)管力度不足［5］。周吉銀等［6］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國高校醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)仍存在較多問題：大部分高校醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)缺乏規(guī)章制度、委員中缺少倫理學(xué)專家、審查流于形式、缺乏監(jiān)管部門。張妞等［7］研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院倫理委員會(huì)還存在缺乏規(guī)章、準(zhǔn)入和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)制、操作規(guī)程以及資金保障等問題。由于醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理審查的不到位，部分醫(yī)務(wù)人員和科研人員的學(xué)術(shù)論文存在醫(yī)學(xué)倫理問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題的認(rèn)識(shí)不夠 除了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查不到位的原因，醫(yī)學(xué)論文中出現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理問題最主要的原因還是部分醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)薄弱，醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)欠缺，在沒有得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批以及征得受試者或其家屬的知情同意就進(jìn)行臨床研究。王慶國與曲巍［8］通過對(duì)某三甲醫(yī)院300名醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)科研倫理的認(rèn)知及培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)知道該醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的醫(yī)務(wù)人員占比還未過一半（48.33%）；認(rèn)為臨床研究需通過委員會(huì)審核的醫(yī)務(wù)人員僅占39.33%；在院工作期間參加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員占比也只有一半（54.00%），以上均說明大部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床研究的醫(yī)學(xué)倫理審查認(rèn)識(shí)不足，工作期間接受的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)培訓(xùn)也較為缺乏，所以醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建設(shè)工作。

1.3 醫(yī)學(xué)期刊對(duì)臨床研究醫(yī)學(xué)倫理審查的要求不明確 大部分醫(yī)學(xué)期刊的稿約中缺乏明確的臨床研究的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。期刊稿約中沒有明確指出以人為研究對(duì)象的臨床研究需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理審查的說明，將可能導(dǎo)致部分論文作者所做臨床研究未經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查通過或者雖已經(jīng)倫理審查通過卻未在文中注明。

國外期刊在倫理審查要求方面比較明確，《JAMA》要求論文作者提供倫理委員會(huì)的審核書及患者知情同意書；如果無法提供需要說明研究方案遵循《赫爾辛基宣言》等國際準(zhǔn)則；文中也必須對(duì)醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)描述［9］。《Nature》要求作者必須遵循醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)章制度，提供臨床研究注冊(cè)號(hào)；文中方法部分要對(duì)醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)內(nèi)容（倫理審核和知情同意）進(jìn)行描述［10］。

而國內(nèi)仍有部分醫(yī)學(xué)期刊稿約中對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理的要求不夠明確。2017年郭征與平靜波［11］對(duì)《中國學(xué)術(shù)期刊評(píng)價(jià)研究報(bào)告（武大版）》（第5版）中醫(yī)學(xué)綜合類和臨床醫(yī)學(xué)類別排名前20位的40種期刊稿約中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)40種期刊中有29種期刊稿約中有關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理要求（72.5%），稿約中有涉及得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)占68%，涉及研究征得受試對(duì)象或其親屬的知情同意占70%，有提到隱私保護(hù)的期刊比例很低（33%），稿約中有要求臨床試驗(yàn)注冊(cè)比例還不到1/3（28%）。王雁等［12］通過調(diào)查《中文核心期刊要目總覽》2018年第8版醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)255種期刊稿約中對(duì)醫(yī)學(xué)倫理審查的要求，調(diào)查發(fā)現(xiàn)51.4%期刊提及了醫(yī)學(xué)倫理方面的要求，其中涉及受試對(duì)象或其親屬的知情同意和倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)的比例達(dá)到96.1%，涉及臨床試驗(yàn)注冊(cè)的要求占比最低（40.6%），而對(duì)患者隱私方面的保護(hù)甚少提及；個(gè)別稿約中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的國際準(zhǔn)則、法律法規(guī)版本比較陳舊，未及時(shí)更新。

以上調(diào)查結(jié)果顯示：我國醫(yī)學(xué)期刊對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求還不夠明確，其中稿約有提及患者知情同意和倫理委員會(huì)審核要求的期刊已逐漸增多，但對(duì)于患者隱私和臨床試驗(yàn)注冊(cè)等內(nèi)容仍較少提及；不過即使稿約有提及醫(yī)學(xué)倫理審查內(nèi)容，已刊發(fā)論文能達(dá)到倫理規(guī)范的比例仍較低。

1.4 醫(yī)學(xué)期刊對(duì)臨床研究醫(yī)學(xué)倫理審查的力度不足除了醫(yī)學(xué)期刊稿約中的醫(yī)學(xué)倫理審查要求外，醫(yī)學(xué)期刊對(duì)于臨床研究論文醫(yī)學(xué)倫理審查力度不足也是導(dǎo)致臨床研究論文存在倫理問題的一大原因。王雁等［12］研究發(fā)現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列76種期刊中稿約中有醫(yī)學(xué)倫理要求有62種（81.6%）；但是張媛等［13］2017年對(duì)《中華醫(yī)學(xué)雜志》440篇臨床研究論文調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的文章僅34.8%，標(biāo)注受試者知情同意的占35.2%，達(dá)到醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的比例還是不高；劉鳳華等［14］對(duì)《中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志》2005—2016年刊出的457篇臨床研究論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)占比還沒有1/5（17.3%），獲得知情同意總的比例也僅為26.0%，既獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)又獲得知情同意的論文比例更低（12.9%）。吳艷妮與周春蘭［15］對(duì)12種護(hù)理學(xué)統(tǒng)計(jì)源期刊所刊發(fā)臨床試驗(yàn)性護(hù)理學(xué)研究論文的倫理審查狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)提及征得患者或家屬知情同意的論文比還沒有一半（41.2%），在文內(nèi)提及研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的論文占比只有不到1/5（19.9%）。以上調(diào)查結(jié)果顯示：即使像《中華醫(yī)學(xué)雜志》這樣優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)期刊，稿約中已經(jīng)有較為明確的醫(yī)學(xué)倫理審查要求，但是已刊發(fā)論文符合倫理規(guī)范的比例還是較低，所以醫(yī)學(xué)期刊對(duì)于臨床研究論文醫(yī)學(xué)倫理審查力度還是需要加強(qiáng)。

1.5 醫(yī)學(xué)期刊編輯對(duì)臨床研究醫(yī)學(xué)倫理審查的認(rèn)識(shí)不足 醫(yī)學(xué)期刊編輯對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的掌握和對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題的正確處理，也是臨床研究論文是否能符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的關(guān)鍵要素。但是由于大部分醫(yī)學(xué)期刊編輯人員尚未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)倫理審查的專業(yè)知識(shí)，在實(shí)際論文內(nèi)容審查中時(shí)常會(huì)忽略倫理相關(guān)問題。曾玲等［16］采用問卷對(duì)重慶市23種醫(yī)學(xué)期刊編輯部調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重慶市醫(yī)學(xué)期刊對(duì)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范知曉度比較高，95.65%的編輯部對(duì)醫(yī)學(xué)倫理審查有要求，醫(yī)學(xué)倫理主要審查的內(nèi)容包括臨床研究是否經(jīng)過倫理委員會(huì)審批（100.00%）、是否獲得患者知情同意（95.45%）、是否保護(hù)患者隱私（81.82%）；審稿時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理問題時(shí)，編輯部處理方式比較符合國內(nèi)外規(guī)范；但對(duì)于已發(fā)表的論文的醫(yī)學(xué)倫理問題缺少相應(yīng)的處理措施。以上調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)學(xué)期刊編輯對(duì)于臨床研究倫理審查缺少認(rèn)識(shí)和處理經(jīng)驗(yàn)，需要加強(qiáng)倫理知識(shí)培訓(xùn)。

2 醫(yī)學(xué)倫理審查改進(jìn)措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)建設(shè) 所有醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和科研院所需要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的建設(shè)，完善審查制度和審查流程，真正發(fā)揮在臨床研究啟動(dòng)之前倫理審核的作用和臨床研究進(jìn)行過程中的監(jiān)督管理作用。目前，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》已經(jīng)從制度層面上對(duì)建立倫理委員會(huì)做出了明確規(guī)定，但是倫理委員會(huì)的建立與規(guī)范運(yùn)作仍需完善。黃娟等［17］研究認(rèn)為醫(yī)院主管部門應(yīng)當(dāng)將倫理委員會(huì)的建立與規(guī)范納入醫(yī)院考核管理體系，將其作為醫(yī)院科研課題申報(bào)、成果評(píng)獎(jiǎng)的必備條件之一。張妞等［7］研究提出醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)建設(shè)應(yīng)該從加強(qiáng)管理、運(yùn)作體系和倫理委員會(huì)制度建設(shè)兩方面著手，建立健全倫理委員會(huì)委員選聘機(jī)制，加強(qiáng)委員培訓(xùn)以提升審查能力。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和科研人員倫理培訓(xùn) 對(duì)于醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科研人員，醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校和科研院所應(yīng)積極組織醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)和倫理案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科研人員的倫理意識(shí)和認(rèn)識(shí)，根據(jù)尊重受試者原則、有利原則、公正原則合理合規(guī)開展臨床研究，進(jìn)而提高臨床研究論文的質(zhì)量。黃娟等［17］研究認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該從制度入手，將醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)考核作為全體醫(yī)務(wù)人員和科研人員進(jìn)行臨床與相關(guān)科研研究的準(zhǔn)入條件。

2.3 完善編輯部稿約要求和審查模式 醫(yī)學(xué)期刊編輯部應(yīng)該對(duì)稿約中涉及醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容進(jìn)行重新梳理和更新，更新和納入國內(nèi)外倫理規(guī)范最新要求。醫(yī)學(xué)期刊編輯部應(yīng)該制定嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)倫理審查標(biāo)準(zhǔn)和程序，以減少倫理問題的產(chǎn)生［18］。

2.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)期刊編輯倫理培訓(xùn) 期刊編輯部應(yīng)該積極組織編輯進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查培訓(xùn)，注重對(duì)于《赫爾辛基宣言》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等倫理學(xué)相關(guān)規(guī)范的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)編輯醫(yī)學(xué)倫理審查意識(shí)，提高編輯對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題鑒別、分析和處理的能力［19］。針對(duì)以人為研究對(duì)象的臨床研究論文，如果作者未提供有效醫(yī)學(xué)倫理審查證明，編輯應(yīng)及時(shí)核實(shí)并要求作者提供相應(yīng)資料［14］。對(duì)于違背倫理規(guī)范的論文應(yīng)該予以撤銷或更正，以保證文獻(xiàn)信息的科學(xué)性和可靠性，引導(dǎo)作者和讀者自覺遵守倫理規(guī)范［20］。

3 總 結(jié)

綜上所述，醫(yī)學(xué)倫理審查的推進(jìn)和完善不僅僅在于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的倫理委員會(huì)建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員、科研人員倫理意識(shí)的提升，更在于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)期刊對(duì)于臨床研究論文的醫(yī)學(xué)倫理審查。醫(yī)學(xué)期刊作為臨床研究論文的載體，在對(duì)臨床研究論文審稿過程中應(yīng)該重視醫(yī)學(xué)倫理審查環(huán)節(jié)，嚴(yán)格遵循倫理規(guī)范和倫理原則，保證臨床研究論文的真實(shí)性和科學(xué)性。