醫改大環境視域下醫院醫保管理新模式的探索

邵琳

清遠市人民醫院 511518

醫療保險是民生實踐項目的主要內容，也是構成社會保障體系的重要組成部分。在醫改大環境視域下，傳統的醫療保險管理制度已無法滿足當下的實際需求，醫院若想進一步提高醫院的服務質量、強化醫療管理的監督制度，需對醫保管理的新模式進行探索，努力轉變傳統的醫保管理模式，促進醫保管理質量的提升。

1 支付方式的改革和管理

2017 年國務院發布的《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）以及2012 年人力資源和社會保障部發布的《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部〔2012〕70 號）指出，在醫改大環境的視域下，支付方式需采取總額控制、病種賦值、分月預付以及年度結算等方式［1］。在醫改大環境的視域下對醫保支付方式改革的管理，需遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，這就要求醫保部門在日常工作中積極與醫政、病案以及財務等管理部門相互配合，盡快將統一的醫療項目名稱、編碼以及內涵落實到位，同時還需要建立健全規范化質控監管體系，完善成本控制方案，確保藥品、耗材的合理使用，并將其納入績效考核管理當中。就目前而言，單一的醫保支付方式已跟不上復雜的醫療服務需求。根據國內外多個國家以及地區的醫保支付方式改革經驗可知，醫保支付方式的改革十分復雜且繁瑣，改革思路主要分為以下兩點：（1）在完善預算管理的前提下控制醫療費用的總額，就我國目前的衛生事業及醫保熱點來看，總額控制的實行更適用于醫療服務供方的支付，通過總額控制的方式，不僅能夠在宏觀上控制醫療費用的增長，還能降低對醫療服務質量的影響；（2）基于醫療服務的多樣化，采取不同的支付方式［2］。

2 合理控制醫療費用

目前，很多醫院為了提高收益，有時會對參保的患者開具價格高的藥物，為避免此類狀況的發生，醫院需構建醫療保險收費監管審核部門，嚴格加強患者使用高值耗材及藥品時的審核［3］。對于參保患者，醫生需嚴格核實其身份，確保合理用藥，以此來保障醫保收費的合理性以及合法性，進一步提高醫保管理的質量。醫院還需保障醫保收費的透明度，進一步完善醫療保險的公示體系，確保醫保收費的公開性，同時還需要將各個科室的醫保費用資料定期公開處理，及時反饋現存的問題，確保參保人員能夠獲取合理有效的醫療服務，讓參保人員能夠從根本上獲得優惠［4］。除此之外，醫院若想進一步完善管理機制，確保費用管理的有效實施，貫徹落實醫保政策，就必須完善考核制度，對各個科室的每個月度、季度進行考評，以此來調動各個科室員工的工作積極性，同時，醫院還需要與醫保機構建立溝通渠道，確保能在最快的時間內掌握醫保政策改革的相關動向，以便及時做出相應的調整，在出現問題后也可以盡快通過協商的方式解決，不僅能夠縮短患者的就醫時間，減輕患者的經濟負擔，還能在一定程度上緩解醫院的壓力。

3 加強醫院醫保資金管理

在醫改大環境視域下，醫院若想加強醫保資金管理，進一步提高醫保資金管理的水平及效率，可從以下幾個方面入手：（1）建立健全醫保組織機構，并完善相關的管理機制，以此來達到管控醫療費用的目的，保證醫療基金的收支平衡，同時還能在一定程度上規范醫療服務行為，進一步提高醫療保險的服務水平。在實踐過程，醫院需根據醫保機構的具體情況，制定針對性的醫保管理制度，并結合相關的法律法規及政策嚴格進行考察，在此基礎上成立管理委員會，委員會的領導工作主要由醫院負責，通過醫院、科室以及主管部門相互監督的形式，有利于及時發現管理工作中的不足之處，才能不斷完善與改進管理機制［5］。（2）創設溝通協調機制，讓各個部門之間互相進行監督，同時還需要加強與其他職能科室及患者家屬的溝通，讓患者家屬了解到新的醫保政策，使其真正了解到醫保的含義。（3）加強網絡監督并完善反饋機制，通過該方式可確保醫保信息的透明度，為臨床工作提供一個真實、準確的信息數據。在醫保監控平臺上，可對院內醫保患者的費用開支進行實時監控，同時還能跟蹤用藥量較多和費用較高的科室，確保資金的合理性。（4）完善醫保部門的服務協議以及獎懲機制，要求醫生在診療過程中合理檢查、用藥，嚴格控制藥品、耗材的使用，特別是高值耗材，避免大處方、重復檢查，針對醫保檢查時存在違規的行為，需對其實施嚴格的懲罰，一次違規者記為一級違規，二次違規則記為二級違規，違規三次強制性離崗，讓其重新進行學習［6］。

4 優化醫保患者就醫管理

在醫改大環境視域下，醫療保險管理應面向大眾，制定科學、合理的醫保患者就醫管理工作。在新形式下醫保改革的背景中，醫院若想持續優化醫保管理制度，就必須遵循“以患者為中心”的原則，并在提高醫療質量的前提下，深入開展，保障醫保服務患者的規范性［7］。首先，醫院對參保人員開設針對性的服務窗口，為參保患者提供方便；其次，醫院還需要將關于醫保改革的新政策在大屏幕上循環宣傳，讓患者能夠真正了解到醫保改革政策的變化，保證參保人員能夠享受到醫保的待遇；針對住院患者，醫院需為患者提供詳細的醫療費用單據，在交付費用后還需為其提供保險結算單，保障就保人員能夠掌握費用的細節；針對慢性疾病的患者，可根據該類疾病的特殊性制定針對性的檢查方式，盡可能使用《醫保特定病種藥品及診療項目二級目錄》里面的藥品及耗材、檢查，使患者能夠享受醫保服務。針對急重癥的參保患者，醫院還需為其開設針對性的綠色通道，并將其費用轉入住院費用；針對貧困人員，還需為其開設一體化醫療保險結算窗口，避免增加患者的負擔。

5 完善醫院醫保管理制度

醫院若想進一步完善醫保管理制度，需遵循醫療保險病種分值的結算方法實施管理工作，落實相關的醫保政策，確保醫保工作的有效性。由于醫保部門的工作與財務、藥劑以及醫務等部門均有密切的聯系，因此，醫院在日常工作中需加強對醫保工作的宣傳力度，提高各個科室對醫保管理工作的重視程度。針對醫院醫保管理制度的實施，醫院可從以下幾個方面入手：（1）病種分值結算。相較于傳統的定額結算而言，病種分值結算的方法對患者更加有利，可有效保證醫保落實的有效性。病種分值結算主要是根據各個病種醫療費用之間的比例關系計算出相應的分值，以此來顯現出醫療耗費成本的高低，通過該方式減輕患者及其家屬的經濟負擔，保障患者以及醫院雙方的共同利益，有助于穩定結算方的順利運行。（2）宏觀調控醫療費用。就目前而言，我國政府參與微觀管理的力度較小，因此，可通過行政以及經濟的調控措施，確保醫保目標的有效實施，同時還需加強對宏觀政策的控制，從宏觀角度調節醫院各個科室之間的關系，保障醫療資源利用的最大化。（3）加強信息技術的應用。在醫院中應用信息技術進行醫保管理，不僅能夠提高醫保管理的便捷性以及正確性，還能確保醫療保險管理的公開性，可為醫院行政審計提供數據支持［8］。

綜上所述，隨著新醫改政策的不斷深化，給醫院的可持續發展帶來了新的機遇，同時也給醫院帶來了新的挑戰。為協調醫院、患者以及醫療保障局之間的關系，醫院就不得不對現有的醫保管理模式進行改革，建立健全醫療保險管理制度，在以患者為中心的原則上進一步優化參保患者的就醫管理制度，完善醫療保險的收費制度，合理控制醫療費用，以此來提高醫院的醫保管理水平，促進醫院的可持續發展。