余惠平治療反復呼吸道感染患兒咳嗽經驗*

王璽璽，郭新新，王秋莉，楊劍鋒，余惠平

1.北京市東城區建國門社區衛生服務中心，北京 100000； 2.北京市東城區社區衛生服務管理中心，北京 100000； 3.北京市和平里醫院，北京 100000； 4.北京中醫藥大學，北京 100000； 5.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100000

易感兒是反復呼吸道感染患兒的簡稱，反復呼吸道感染是指在單位時間內上、下呼吸道感染反復發作超過規定次數的一種臨床綜合征[1]，包含了反復發作的鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎、扁桃體炎、肺炎等，是兒童的常見病、多發病，多見于6個月～6歲的兒童，特別是3～6歲兒童。由于呼吸道感染情況反復發作、病程遷延，若治療不當，反復感染易引起哮喘、心肌炎、腎炎等病，嚴重影響小兒生長發育及身心健康。近年來，隨著外部環境的變化以及兒童喂養、調護不當，易感兒越來越多，調查研究顯示，其發病率約為5.79%～32.16%[2-5]。其病因較為復雜，現代醫學對該病的病因、病機存在不一致的看法，其發病除了與能引起呼吸道感染的病原直接相關外，與先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系統先天畸形、環境因素、營養飲食因素、維生素D代謝異常、精神因素、慢性疾病的影響有關[6-9]。該病急性感染期以抗感染、抗病毒等對癥治療為主，以減輕癥狀、縮短病程；對于病情穩定期以改善免疫功能，減少感染概率為目的。抗感染治療雖能在發病時起到治療臨床癥狀的作用，但是大量抗生素的應用對機體亦是一種傷害，不能從根本上解決問題，反而會導致病情反復難治。中醫藥對易感兒的治療具有獨特療效[10-14]，中醫藥可以通過提高機體免疫力，抑制炎癥反應，達到治療易感兒的目的，并可有效減少疾病發病次數，縮短病程。

余惠平教授為主任醫師，系北京中醫藥大學中醫兒科學碩士研究生導師，國家中醫藥管理局第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，于2018年遴選為北京市東城區第三批知名中醫專家，并成立知名中醫工作室。余教授先后師從多位新安醫學名家，行醫于南北兩方，多年來一直從事兒科的臨床、教學及科研工作，深知小兒生理及病理特點，臨證中主張病證結合、中西相用，用藥獨具匠心，善用溫補，注重顧護脾胃，對小兒疾病的臨床診治具有豐富經驗，善于運用中醫藥特色療法，并結合現代醫學的方法治療兒科疾病，深受患兒及患兒家長喜歡和信賴。筆者有幸跟師學習，總結余教授治療小兒反復呼吸道感染的經驗，介紹如下。

1 病因病機

1.1 肺脾兩虛、氣陰不足是內因小兒的生理特性肺脾不足是決定易感兒反復發病的內在因素，吳鞠通《溫病條辨》提出小兒“稚陰稚陽”學說，高度概括了小兒的生理特點，即小兒時期其臟腑器官發育未成熟，生理功能不完善，處于臟腑未壯，精氣未充，經脈未盛，氣血不足，神氣怯弱的狀態。宋代錢乙在《小兒藥證直訣》中亦指出“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”。明代萬全提出小兒“脾常不足……肺常不足。”肺脾兩虛是小兒反復呼吸道感染的內在病因。小兒先天肺衛功能不足，肌膚不密，腠理疏松，正氣內虧，則易受外邪侵襲而發病；肺為嬌臟，外邪入侵首犯肺衛，肺之宣發肅降功能失司則發病。正如《黃帝內經》所謂：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

雖然易感兒病位在肺，但余教授更注重脾臟功能在易感兒發病中的作用。脾為后天之本，氣血生化之源，李東垣《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”。從五行關系來看，脾土為肺金之母，脾土受損，母病及子，脾虛生化不足不能溫養肺臟，則肺臟愈虛，肺虛衛外不固，邪易入侵；肺臟受邪，子病及母，亦可導致脾臟功能受抑，肺脾兩臟為母子關系，兩者之間相互影響。

余教授認為，小兒體質存在個體差異，但也有群體趨同性，提出小兒常見的兩大體質類型是肺氣不足型和脾氣不足型[15]。朱華賀等[16]通過對不同地區易感兒的中醫體質特點規律進行總結發現，不同地區易感兒體質存在差異，其中，南方地區以氣陰兩虛質、濕熱質為主，北方地區以陽虛質、氣虛質、陰虛質為主，可能與南北方地區生活習慣及地域環境有關。

除小兒先天肺脾不足外，用藥或調護不當引起氣陰不足，是引起復感兒咳嗽的另一內在因素。復感兒反復呼吸道感染，急性發作期患兒家長一般選用西醫治療方法，或自行選用清熱化痰止咳類藥物，這些藥物雖能改善咳嗽、發熱等呼吸道癥狀，但抗生素易耗氣傷陰；而清熱藥物多寒涼易傷及機體陽氣，導致氣陰虧虛，故臨床中可見復感兒多有盜汗、口干、大便干燥、干咳等氣陰不足癥狀。

1.2 外邪侵襲、調護失司是外在誘因易感兒在急性呼吸道感染前多有外感風寒或飲食不節等外邪侵襲、調護失司的情況。易感兒素體虛弱，常有多汗、氣短等氣虛表現，體虛自我調節能力差，再加上調護失司，如汗后當風或衣物添加不及時，外邪入侵，極宜誘發復感。引起復感的外邪以風邪及寒邪為主，風為百邪之長，風邪易挾他邪共同致病，且風邪入侵首犯肺衛引起呼吸道癥狀；而寒主收引、凝滯，致肺氣受遏而發病。除此之外，燥邪、熱邪均可入侵誘發復感兒發病。

小兒飲食不知自調，不知饑飽，當代社會生活水平不斷提高，再加上小兒家庭“高”地位，多存在喂養過飽、過于肥膩、零食攝入及水果攝入過多等喂養不當、飲食不節的情況。喂養不當使小兒本就虛弱的脾臟運化功能進一步受到抑制，加重脾胃氣虛。余教授認為，瓜果為寒涼之物，而家長認為水果營養豐富而不知節制食用，且現在多有反季節水果，大量食用會造成脾胃受寒，運化功能受損。調護不當還包括用藥不當，如咳嗽伴有發熱時過用寒涼藥物損傷正氣；或在疾病預后階段調護不當，如過早、過多進食補益之品，使外感之邪留滯體內，出現閉門留寇的現象。

1.3 瘀、積是常見病理產物《黃帝內經》言：“病久入深，榮衛之行澀。”葉天士在《葉氏醫案存真》中提出“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”易感兒因反復呼吸道感染，病情反復，病情遷延，損傷肺氣，肺朝百脈而主治節，氣不足以推動血運則生瘀，瘀滯日久影響氣機運轉，則肺之氣機失運，則呼吸道感染反復發作。脾主運化，運化功能失調，影響氣機之升降出入，日久氣機瘀積，積滯內停，而積滯內停，又影響脾胃的氣機運行，循環往復成惡性循環。瘀、積既是易感兒的病理產物，也是導致易感兒反復呼吸道感染的病理因素。

2 臨床特點

咳嗽是易感兒主要臨床表現，貫穿疾病始終，是肺之宣發肅降功能失司、肺氣上逆的表現。易感兒咳嗽一年四季均可發生，春冬季節天氣寒涼，春秋季節氣溫變化多端且多風邪，而隨著空調的使用，室內外溫差大，在室外體表肌膚腠理疏松，一遇空調之涼風刺激，致外寒入體，使體內熱不易宣散，故夏季呼吸道感染的發病人數越來越多。究其原因，在于小兒肺氣虛，衛外功能不足，風邪極易夾寒邪侵襲而發病，表現為肺衛失宣，癥見鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽等；小兒為純陽之體，雖外感風寒極易化熱，故在急性感染期，初起可僅有鼻塞流涕等肺衛失宣表現，隨病情進展可出現肺熱癥狀，如發熱、咽痛、咯痰；在疾病緩解期，以肺脾兩虛、氣陰不足癥狀為主，咳嗽可表現為刺激性咳嗽，痰少，在夜間、晨起或遇冷遇風而加重。急性感染期及緩解期均可伴有盜汗、口干、大便干燥等氣陰不足表現，或有怕風、不耐風寒、多汗、睡眠不安、納差、食少等肺脾兩虛表現。

3 臨證經驗

3.1 病證結合、中西醫并重余教授在臨床中不拘泥于中西醫之分，采用中西醫結合的方法來指導診斷及預后。易感兒在急性感染期可表現為上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎等，通過現代醫學檢查手段有助于疾病的確切診斷及預后判斷，如結合血常規檢查或胸片可明確感染的程度及性質，結合病原學檢查可明確致病病原。對于反復難治的患兒采用中西醫結合的方法進行治療，若存在嚴重細菌感染，在中醫藥治療的同時加用抗生素，可增強療效，縮短病程。現代研究認為，支原體感染與兒童反復呼吸道感染之間有著較為密切的關系[17-18]，提倡對反復呼吸道感染患兒是否存在支原體感染進行鑒別診斷，從而進行針對性的治療，以控制反復呼吸道感染的發生。余教授治療難治性易感兒尤其重視支原體監測，若支原體反復陽性，在中醫藥治療同時，及時、足量、規范給予敏感抗支原體藥物治療，通過中醫藥改善患兒體質，增強患兒抵抗力，應用敏感抗生素消除致病原。

3.2 分期論治，調體為本對反復呼吸道感染患兒的治療大多分三期治療，如董幼祺教授將其分為急性期、緩解期、穩定期，重視緩解期和穩定期的治療[19]；俞景茂教授將其分為感染期、遷延期、恢復期，尤其重視遷延期的治療[20]。余教授對小兒反復呼吸道感染的治療分為感染期和非感染期，尤其注重非感染期的治療，治療目的在于調體，使小兒機體功能強健，趨于平和，從而降低呼吸道感染的復發率。

3.3 補肺健脾、益氣養陰為治療大法根據易感兒肺脾兩虛、氣陰不足的內在病因，采用補肺健脾、益氣養陰的治療原則，方用六君子湯加南沙參、北沙參、麥冬、知母等，根據久病則瘀積的病機，加用莪術以行氣消積、活血祛瘀。急性感染期以外邪入侵為主要矛盾，證屬本虛標實、虛實夾雜，補肺健脾時根據外邪特點加減應用。偏于風寒者溫肺散寒，偏熱者給予清熱化痰，偏于風邪者則疏風宣肺。寒重者加桂枝、淡豆豉、菖蒲；熱重者加生石膏、黃芩、連翹；風偏勝者加荊芥、防風。在疾病緩解期，根據患兒臨床表現隨證加減，納差、食少加莪術、山楂、雞內金；大便干結加蒼術、厚樸；盜汗、睡眠欠安加龍骨、牡蠣；多汗加浮小麥、五味子。除常用補肺健脾、宣肺止咳藥物外，余教授善用莪術治療，莪術為姜科多年生草本植物溫郁金、蓬莪術或廣西莪術的根莖，味辛苦，性溫，入肝、脾經，破血祛瘀，行氣止痛。余教授未拘泥于莪術的破血作用，用于易感兒的治療取其行氣、祛瘀作用，認為莪術具有消積作用。現代藥理研究表明，對莪術[21-23]除了具有抗血栓、抗病毒的作用外，還有抗病毒、改善肺部微循環、減輕支氣管的高過敏反應、抑制肺炎支原體的作用，并能增強機體免疫力。

3.4 藥性平和，偏于溫補小兒“腸胃脆嫩，不勝藥勢”，故在遣方用藥時應注意藥物配伍，避免藥物過于寒涼或過于溫補，通過辨證用藥使全方藥性平和，切合小兒“稚陰稚陽”的生理特點。余教授認為，陽氣在生理狀態下是全身動力，可促進小兒生長發育；在病理狀態下，陽氣又是抗邪主力，陽氣足則可避免外邪入侵，亦可祛邪外出，有利于疾病恢復，又能減少疾病復發。故用藥時多用黃芪、桂枝、白術、蒼術、太子參等溫補藥物，以溫補陽氣，使陽生陰長，達到陰陽平衡。現代藥理研究認為，黃芪[24]治療反復呼吸道感染具有多成分、多靶點、多途徑的特點，桂枝[25]具有廣泛的藥理學作用，包括鎮靜、平喘、止熱和預防過敏等作用；白術[26]具有抗炎、調節消化系統等藥理作用。太子參[27]具有心肌保護、免疫調節、鎮咳等作用。

3.5 “治未病”思想治未病思想首見于《黃帝內經》，是中醫學重要的理論基礎。余教授注重疾病的轉歸、預后，急性期時，根據小兒生病理特點和多年經驗，通過舌脈癥狀等判斷疾病的發展轉歸，給予預防性用藥，避免疾病加重或出現變證，從而達到更好的治療效果，深受患兒家長信賴。余教授還重視小兒的日常調護，喂養上主張不易過飽，飲食清淡平和，尤其在發作期予清淡食物，多喝水，避免進食油膩之物；在緩解期亦不能過食，對于水果的攝入也要有所節制，《黃帝內經》云：“五谷為養，五果為助”，且要多食時令食物，以順應自然。

肺脾兩虛、氣陰不足是易感兒咳嗽的致病根本，故治療以補肺健脾、益氣養陰為主，運用中醫藥改善患兒體質，增強機體正氣，以祛邪外出并防邪入侵。外邪侵襲、調護失當是其發病誘因，對易感兒的治療更重要的是日常家長對患兒的調護，避免飲食過飽、偏食、偏寒，不貪涼以免損傷陽氣，及時增減衣服，正所謂“若得小兒安，三分饑與寒”，通過中醫藥治療及調護共同起到治病、防病的目的。