胃食管反流病的背部表現及臨床意義

白興華，周娟

北京中醫藥大學，北京 100029

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物(可能包含十二指腸液)沿著食管上行引起反酸、燒心等一系列病癥。GERD的臨床表現除消化系統癥狀之外，還可出現哮喘、咳嗽、聲嘶、咽喉炎等食管外的表現，往往缺乏典型反流的表現，很容易被誤診誤治。筆者自2008年開始專注于針灸診治胃食管反流病的研究，發現許多胃食管反流病伴有背部表現或者以背部癥狀為主，治療以督脈背段T3～12棘突下穴位及非穴位為主。但在2017年世界胃腸病組織制訂的全球胃食管反流病診療指南[1]和2020年中華醫學會消化病學分會制訂的《2020年中國胃食管反流病專家共識》[2]中，均未提及將背痛作為胃食管反流病的食管外癥狀。本文通過溫習中西醫文獻并結合臨床經驗，總結胃食管反流病相關的背部表現特點，運用現代醫學理論分析其發生機制，并闡明臨床實際意義。

1 中醫古籍中有關胃食管反流病背部表現的記載

盡管在中醫文獻中沒有“胃食管反流病”的病名，也無“反酸”“燒心”的記載，但在“吞酸”“吐酸”“胃反”“反胃”“翻胃”“心下痞”“胸痞”“胸痹”“噯氣”“嘈雜”“梅核氣”“咳嗽”“哮喘”“不寐”“虛勞”等文獻中，均可找到與之相關的描述。通過回顧分析古代中醫文獻，筆者發現與胃食管反流病相關的背部表現的內容十分豐富，其表現特點可概括如下。

1.1 胸骨后或劍突下疼痛向后背部放射古人觀察到，胃痛可以放射到后背，據清代葉天士《臨證指南醫案·胸痹》[3]記載：“胃痛徹背，午后為甚，即不嗜飲食。”就是胃痛向后背放射的記載。在中醫古籍中，也有許多可以明確診斷為胃食管反流病同時伴有后背疼痛的案例，茲列舉如下。

1.1.1 胸或胃痛徹背同時伴有反酸 清代薛雪在《掃葉莊醫案·脘脅腹中諸痛》[4]中記載：“素有肝厥痛，氣從脅腹厥逆至咽，胸痛徹背，且多痰飲，舌苔常垢白，病發不饑不食，嘔酸癥已數年，痼疾難效。”清代曹存心在《醫學全書·琉球百問》[5]中記載：“女人年近七旬，胃脘心痛，多年不愈。發時則從右脅沖胃口，胸背牽痛難忍，嘔吐酸水，不進飲食，四肢微冷，汗出不止，喜溫熱，惡寒涼。止時起居如常，稍覺精神倦怠，飲食不思。”清代邵杏泉在《邵氏醫案》[6]中記載：“肝陽犯胃，脘痛徹背，嘔酸作吐，右脈細左弦，苔白痰氣交阻，肢尖不煦，恐厥，宜厥陰陽明同治，佐祛瘀化痰”。

1.1.2 胃痛徹背伴有燒心 清代尤在涇在《金匱要略心典·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》[7]中論述：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。”結合上下文，“心中寒”應該指胃受寒(中讀四聲)，“心如啖蒜狀”是說胃脘部有灼熱、辛辣之感，像吃了蒜一樣，嘔吐后癥狀消失也說明各癥狀的發生與胃有關。

1.1.3 胃脘痛向脅肋及后背放射，伴有膽汁反流，餐后及臥位加重 清代王孟英在《王孟英醫案·卷三》[8]中記載：“許蘭嶼令正，素屬陰虧，舌常脫液，季秋患脘下疼脹，得食愈甚，映及脅背，宛如針刺，稍合眼則心掣動而驚寤，自按痛處則涌水苦辣，渴不欲飲，溲少神疲”。

1.1.4 后背疼痛伴有反酸、噯氣 《王旭高臨證醫案·痰飲門》[9]曰：“頭眩心悸，脈沉弦者，飲也。病發則嘔吐酸水，滿背氣攻作痛，得噯則痛松，此濁陰之氣上攻陽位”。

1.1.5 夜間臥位脊背疼痛，伴有反酸及咽、口、耳、目癥狀 《清宮醫案集成·光緒朝醫案之光緒皇帝》[10]曰：“頭覺稍暈，項筋偏左尚疼，耳鳴目赤，晚間時作嗌酸，膳后多步，食方消化，若臥片刻即覺胸滿，夜間醒時，口燥咽干，脊骨作疼”。

1.2 背部寒熱感覺異常胃病出現后背部出現寒熱感覺異常，首先見于張仲景的《金匱要略》，《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十二》曰：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”“心下”指胃脘，胃脘部有痰飲積聚在后背會有手掌大小的寒涼感。明代秦景明《癥因脈治·胃脘痛論·內傷胃脘痛》也記載[11]：“(內傷胃脘痛)痛極應背，背心一片如冰，惡心，嘔吐痰涎稍緩，此痰飲癥也。”清代吳鞠通《吳鞠通醫案·虛勞》記載有1例病案[12]：“李二十四歲，每日五更，胃痛欲食，得食少安。胃痛則背冷如冰，六脈弦細，陽微，是太陽之陽虛，累及陽明之陽虛，陽明之陽虛現癥，則太陽之陽虛更覺其虛。”在此病案中，“胃痛則背冷如冰”，更是表明兩者之間的相關性。在古代文獻中，胃食管反流病引發的后背感覺異常，既有寒涼感，也有發熱，還有忽涼忽熱的情況。

1.2.1 背部寒涼 《王旭高臨證醫案·痰飲門》[9]云：“背筋常冷，胸腹有塊，時吐酸水。此寒痰阻于胃而太陽之氣不宣，溫之通之。”《吳鞠通醫案·產后》[12]曰：“今日細詢，鼻出涼氣，腸鳴腹痛，背惡寒，吞酸，皆表里陽虛見癥。”以上均為背寒涼與反酸互見的典型病案。

1.2.2 背部發熱 與背部寒涼相比，有關背部發熱的病案更多。根據《清宮醫案集成·光緒朝慈禧太后醫案輯錄》[10]整理出的清宮醫案記載，慈禧太后在光緒六年共請脈324 d，她的基礎病就是胃食管反流，以咽喉、脊背、五官等食管外癥狀為主，其中脊背癥狀共出現192次，僅次于咽喉部癥狀，脊背發熱是困擾太后的主要癥狀之一。如2月19日病案[10]記載：“昨日飲食好，而醋心覺悶背熱，未刻后較甚，交申后大便通調，熱勢覺減，惟咳嗽痰不易出。”“醋心”是反酸，反酸同時出現后背發熱，排便后發熱減輕。3月20日病案[10]：“晚膳較多，即(覺)胸腹嘈滿串脹，背熱亦甚，夜不得寐，早晨頭疼項酸，咳痰數口，咽溢酸咸諸味，身肢軟倦。”12月8日病案[10]記載：“膳后尚有脊背串熱，而動轉即輕，夜寐不熟，喉有酸咸之味。”12月7日病案[10]記載：“昨飲食較少，而背熱覺減。”慈禧太后的脊背熱與進食有關，餐后加重，進食少發熱輕，還有活動后減輕，都符合胃食管反流病的特點。

1.2.3 背部忽涼忽熱 胃食管反流病患者出現冷熱交作，在光緒六年慈禧病案中也很典型。如3月5日病案[10]曰：“惟申酉時背熱較甚，膳后胃中覺滿，旋又串涼串熱，鼻酸咽干，口中仍帶酸苦之味。”3月11日病案[10]曰：“昨晚悲傷過甚通宵未寐，以致中脘嘈雜，胸膈空虛，腰疼骽軟，背串涼熱，口多涎沫，諸癥驟起，自系暴受驚恐，五志之動、五火交燃所致。”3月19日病案[10]記載：“胸腹微痛，便后即覺舒暢，夜寐尚好，寅刻后寤多寐少，咽溢酸咸之味，脊背涼熱略輕，左鼻孔覺空，早晨咳吐灰色痰塊。”4月18日病案[10]記載：“寢寐前半夜未熟，早晨脊熱較甚，旋覺串涼，頏顙津液下滲酸苦之味為多，嗽痰中有一口微帶血絲，足胻微浮，膳后腹脹串熱。”8月22日病案[10]記載：“氣血未足，復因天氣暴涼，濕飲上泛，耳鳴頭眩，頏顙尚有酸咸之味，脊背時或涼熱，身軟便溏”。

1.3 背部脹悶不舒明代汪石山診治過1例病案[13]：“年三十，形瘦淡紫，才覺氣壅，腹痛背脹則吐，腹中氣塊翻動，嘈雜數日，乃吐黑水一盥盆，而作酸氣，吐后噯氣，飲食不進，過一二日方食，大便二三日不通，小便一日一次，常時難向右臥。午后怕食，食則反飽，脹痛，行立坐臥不安，日輕夜重。”此病案中，反酸是典型反流表現，腹痛、噯氣、嘈雜是不典型反流表現，右側臥位加重也符合胃食管反流病的特點。

1.4 背部按壓疼痛胃食管反流病除了自覺癥狀，還有一些體征，按壓疼痛，特別是督脈及膀胱經的穴位處。根據《清宮醫案集成·光緒朝醫案之光緒皇帝》整理的病案可知，光緒帝也患有胃食管反流病，光緒某年的病案就以“脊骨按之作痛”為主。如3月9日病案[10]曰：“有時口中溢酸，睡時氣逆欲暈，脊骨按之仍覺作痛。”3月24日病案[10]曰：“脊骨按之作痛，咽中偏右經絡覺疼”，至3月26日則為“脊骨按之作痛，咽中偏左經絡覺疼”，這種左右咽部疼痛的特點，可能與夜間左右側臥位的時間長短有關，左側臥位時間長則左側咽痛，右側臥位時間長則右側咽痛。近代日本針灸學者代田文志，師從澤田健，臨床除重視望、聞、問三診之外，還重視經穴按壓。在他所著《針灸臨床治療學》中記載[14]：“胃酸過多癥，大多數在至陽有壓疼，膈俞亦多有壓痛”“一般胃酸過多癥的特殊反應點為膈俞的第一行(所謂的第一行是在離開督脈五分處)與至陽”。

2 胃食管反流病背部表現的機制

現代醫學研究表明，胃食管反流病的背部表現與內臟和軀體感覺傳入神經的支配有關。內臟感覺傳入神經與軀體感覺傳入神經在脊髓后角會聚，同時許多內臟之間的感覺神經支配有部分或全部重合的情況。當內臟受到傷害性刺激時，除了導致受傷害臟器疼痛，還會在相應的軀體節段出現疼痛，稱為牽涉痛。牽涉痛通常出現在受損害臟器相關的軀體神經支配區域，也可見于與受傷害臟器有相同或重合神經支配臟器的軀體部位[15]。

食管和胃是胃食管反流病的主要受損臟器。食管受T4～6神經節段支配，胃受T6～10神經節段支配。食管受到反流物的刺激時，會出現肩背部牽涉痛。早在1948年，ALLISON[16]就發現在反流導致的食管潰瘍患者中，會出現后背兩肩胛骨之間疼痛。食管通過膈肌中央的膈食管裂孔進入胸腔，這部分膈肌受來自C3～5頸神經的膈神經支配，這部分膈肌受到傷害性刺激時會在肩部出現放射痛。所以當與膈肌接觸的部分受到刺激時，疼痛就會向肩部放射，疼痛通常出現在肩的上部或后部，即肩胛骨上角和肩胛骨上窩的位置，或者沿著上斜方肌[17]。當病變食管未影響到膈肌時，疼痛就會向肩胛骨或者兩肩胛骨中間放射[18]。同樣，由于胃與膈肌中央部分接觸，胃受到刺激時，疼痛也會向肩部放射，但與食管牽涉痛不同的是，這種牽涉痛更常見于右肩部，疼痛位于肩胛骨上角、岡上窩以及上斜方肌部位。胃食管反流病在背部出現牽涉痛是常見現象，一項對60例以胸痛為主的胃食管反流病患者疼痛部位的研究發現，53例患者有背痛(占比88.33%)[19]。

食管受到刺激也會向心臟在體表的反射區放射，這是因為心臟受T1～5神經節段支配，與食管的神經支配有部分重合，二者之間存在食管-心臟反射。實驗表明，向食管酸灌注酸性溶液，會導致冠狀動脈供血不足[20]。臨床中部分胃食管反流病患者會出現左胸甚至向左上肢放射的情況，也可見胃食管反流病與缺血性心臟病共存的情況[21]。

此外，痛覺過敏也是常見牽涉反應，表現為背部按壓時疼痛，還可能伴有皮下組織的營養改變，典型的是皮下組織增厚和局部肌肉萎縮[22]。有研究表明，部分胃食管反流病患者會在背部督脈穴位上有壓痛并伴有結節，有些結節則無壓痛[23]。

3 胃食管反流病背部表現的臨床意義

隨著醫學研究的發展，有關胃食管反流病的認識也更加深入，但仍然面臨著“兩難”。一是難診斷。迄今為止，沒有任何一種檢查或監測手段可作為診斷胃食管反流病的金標準，有典型癥狀的胃食管反流病比較容易確診，但對于不典型甚至主要以食管外癥狀為主要表現的患者，被誤診的情況十分普遍；二是治療難。以奧美拉唑為代表的質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)抑酸治療，只能降低反流物中的酸度，對反流本身沒有影響，因此停藥后很容易復發，長期服用則會產生許多不良反應，特別是PPIs治療無效的患者，往往被冠以“難治”之名，部分患者因無治療措施可用而被稱為“治療空白”[24]。從文獻記載和臨床實際看，胃食管反流病的背部表現是普遍現象，其發生機制也可從現代解剖學基礎找到依據。通過研究胃食管反流病患者的背部表現，將有助于胃食管反流病的診斷與治療。

3.1 輔助診斷胃食管反流病從古代文獻記載看，胃食管反流病在背部的牽涉反應，除了疼痛，還有寒涼、發熱、脹滿等異常感覺。雖然這些背部癥狀并非胃食管反流病所特有，食管以及胃部潰瘍、腫瘤，或者肝膽、心臟、胰腺等，也會出現背部不適，但仍可以作為輔助診斷胃食管反流病的重要信息。特別是對于缺乏典型反流癥狀而以食管外表現為主的患者，如果后背出現這些癥狀，并且其變化符合反流的特點，如與進食有關，夜間發作，右側臥位加重，就可以判斷為疑似胃食管反流病，然后通過試驗性治療或者進一步檢查明確診斷。

與上述牽涉痛等癥狀相比，軀體痛覺超敏的現象更常見，以穴位壓痛為主，對于輔助診斷胃食管反流病具有特殊意義。2008年，筆者在診治 1 例以咳嗽為主的胃食管反流病患者時發現，在其背部督脈第 7 胸椎棘突下至陽穴和稍偏左的位置有明顯壓痛，這與日本學者代田文志的描述完全吻合。吳齊飛等[25]發現，GERD患者在督脈 T3～9段存在規律性的壓痛反應，尤其在T5～7節段棘突下壓痛更為顯著，T7棘突下(至陽穴)平均壓痛閾值最低。李丹慧等[23]的研究也驗證了這一結果。除督脈經穴及非經穴壓痛外，兩側膀胱經第一側線的背俞穴也常出現壓痛。臨床發現，有些有內臟疼痛及牽涉痛的患者沒有穴位壓痛，而無上述癥狀的患者也可能有穴位壓痛。還有些患者，會在相關穴位出現皮下結節，呈條索或片狀，也可以作為診斷參考。

3.2 胃食管反流病的治療脊髓背角是內臟傷害感受通路中的一個中心和關鍵的連接點，來自周圍的傳入上行信號不斷受到局部和下行神經元的調節。因此，脊髓背角可能會通過一些局部內臟-內臟和內臟-軀體反射，來強化或減弱這種上升的信息[26]。西醫也嘗試多種刺激脊髓減輕內臟疼痛的方法，如在相關脊神經節段埋置四極電極(quadripolar electrode)的脊髓刺激術[27]、脊髓切開術[28]等，但不良反應較大，應用十分有限。在傳統非藥物治療方面，有學者建議可以采用整脊手法調整與膈神經相關的C4～5及與食管和胃上部分相關的T3～7節段治療胃食管反流病[29-30]。

后背正中是督脈，兩側為足太陽膀胱經，督脈的一個分支又與膀胱經的第一側線相通。督脈為陽脈之海，總督一身之陽氣，臟腑之氣均輸注于背部膀胱經上，在后背施加刺激對五臟六腑都有調整作用。明代張景岳《景岳全書·雜證謨·心腹痛》中記載，其夫人在秋天淋雨后出現嘔吐、脘腹劇烈疼痛，他在夫人后背正中向下刮拭，治療后癥狀即消失，并且分析認為：“蓋以五臟之系，咸附于背，故向下刮之，邪氣亦隨而降。凡毒氣上行則逆，下行則順，改逆為順，所以得愈。雖近有兩臂刮沙之法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。”[31]清代葉天士有關于“臟脈附背”[3]的論述，并且發現捶摩后背可緩解胃脘或胸骨后疼痛：“胃脘痛，高突而堅，嘔清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌膚麻木，捶背脊，痛勢略緩”[3]；“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍緩，病來迅速，莫曉其因。”[3]清代林佩琴則采用熱熨后背的方法治療胸背疼痛：“(胸痹)胸背疼痛，熨背散(烏頭桂附羌辛芎椒)，為末，綿裹，烘令暖。”[32]雖然張景岳刮痧所治病癥可能屬于急性胃腸炎，葉天士和林佩琴所描述的捶背緩解病癥也不是胃食管反流病，但同樣應該適用于胃食管反流病的治療，治背可以和胃，屬于異病同治。因此，脊背部也是治療胃食管反流病的重點部位，代田文志也建議在反酸患者的至陽、膈俞及附近壓痛點施灸治療[14]。筆者在臨床上也以至陽穴為主，選取T3～12棘突下督脈經穴和非經穴治療胃食管反流病，取得顯著效果[33]。臨床上，可將按摩、熱熨、艾灸、針刺等方法結合起來治療胃食管反流病，可增強刺激，提高療效。

4 結語

胃食管反流病的背部表現包括胸骨后或劍突下疼痛向后背部放射、背部寒熱感覺異常、背部悶脹不舒及背部按壓疼痛等。從現代醫學角度來看，胃食管反流病的背部表現主要與內臟牽涉痛和內臟-軀體過敏有關，其中胸骨后或劍突下疼痛向后背部放射的出現更符合內臟牽涉痛的觀點，而背部按壓疼痛則更多是痛覺過敏的結果。就目前已查閱到的有關胃食管反流病的診療指南和共識而言，并沒有對該癥狀予以應有的重視，極易對以背部癥狀為主又缺乏典型反流表現的患者造成誤診誤治。因此，胃食管反流病背部表現的臨床意義重大：一方面對存在背部疼痛、涼熱、壓痛、結節等異常表現又同時伴有反流典型癥狀或符合反流發作特點的患者起到重要的輔助診斷作用；另一方面可將后背部作為治療胃食管反流病的重點部位，尤其在背部疼痛或壓痛的區域為施以針刺、艾灸、按摩、熱熨等刺激，可提高臨床療效。胃食管反流病背部表現的研究有助于醫務人員進一步認識該病除食管之外的癥狀，為診斷和治療胃食管反流病提供新的思路和方法，盡可能避免誤診誤治，提高治療效果，改善患者生活質量。