胡玉荃從肝論治產(chǎn)后風(fēng)中綜合征*

李娜，翟鳳霞，郭淼，孫建華，谷云鵬，李敏

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000；3.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州311121

胡玉荃教授，河南省知名婦科專家，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。胡教授潛心臨床、教學(xué)、科研近60年，擅長(zhǎng)治療產(chǎn)后病及婦科疑難雜癥，對(duì)治療產(chǎn)后病的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療有獨(dú)到的見解，創(chuàng)新性提出“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”這一病名，準(zhǔn)確、貼切地概括了產(chǎn)褥期出現(xiàn)的一系列證候群的特點(diǎn)。筆者有幸跟隨胡教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

產(chǎn)后病是產(chǎn)婦在生產(chǎn)后發(fā)生與分娩有關(guān)的疾病，常見的產(chǎn)后病有產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙證、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后自汗、盜汗、產(chǎn)后情志異常等一系列癥狀［1］。患者往往多癥并見或以一癥為主伴見諸多證候，胡教授提出“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”這一病名，涉及產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后自汗、盜汗、產(chǎn)后情志異常等證候。隨著“二胎政策”的實(shí)施，產(chǎn)婦數(shù)量日漸增多，高齡產(chǎn)婦患此病概率更大。西醫(yī)無此病名，治療方面以對(duì)癥處理及心理療法為主，治療效果欠佳。胡教授在近60年的臨床工作中總結(jié)出，產(chǎn)后諸多證候均涉及氣、血、皮、肉、脈、筋、骨。胡教授認(rèn)為產(chǎn)后病多責(zé)之于肝，肝有易郁、易熱、易虛、易亢的特點(diǎn)。肝藏血主疏泄，肝血不足，損及腎精；皮、肉、筋、脈、骨失于濡養(yǎng)則產(chǎn)后肢體脈血虛少則攣急而痙攣疼痛、麻木、膚涼、畏風(fēng)怕冷；骨失所養(yǎng)而滯重；肝郁上而頭目失聰，神聰不寧而抑郁，憂慮不安而情志失常。血虛生風(fēng)或虛邪賊風(fēng)乘虛而入則風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、痛無定處、麻木，諸證稱為“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”。

1 肝失所養(yǎng)，其用失度

胡教授認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)中綜合征由亡血傷津所致。婦人孕胎已暗耗精血，產(chǎn)時(shí)過勞耗氣，或出血過多，氣血津液進(jìn)一步損耗；乳汁為血所化，產(chǎn)后哺乳耗氣傷血，更加重產(chǎn)后氣血津液虛損的程度。

肝藏血，肝為血海，肝血充盈是濡養(yǎng)五臟六腑的前提。《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”臟腑受陰血滋養(yǎng)方能發(fā)揮正常生理作用。若肝血虛少，則臟腑組織器官失養(yǎng)，不能發(fā)揮正常生理功能［2］。肝在體為筋。《素問·痿論》說：“肝主身之筋膜。”《素問·五臟生成》說：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”筋膜有賴于肝血的充分滋養(yǎng)，才能強(qiáng)健有力，活動(dòng)自如。若肝血虛，血不養(yǎng)筋則見肢體麻木，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則拘攣震顫。產(chǎn)后風(fēng)中綜合征患者為肝血不能濡養(yǎng)筋、脈，則見四肢關(guān)節(jié)疼痛、麻木，痛無定處，活動(dòng)不利。肝在竅為目，肝血虧虛不能上榮頭目，產(chǎn)后婦人肝之陰血不足則常伴見頭暈?zāi)炕ǎ瑑赡扛蓾曃锬：Y狀。

肝主疏泄，其氣主升主動(dòng)，性喜調(diào)達(dá)，能夠疏通、宣泄、生發(fā)氣機(jī)［3］。產(chǎn)后婦人氣血俱虛，肝氣疏泄無力，則衛(wèi)氣難以固攝營(yíng)陰，故產(chǎn)后婦女常見自汗出，甚或氣陰虧虛而見盜汗；衛(wèi)氣不達(dá)，衛(wèi)外功能失常故產(chǎn)婦常見畏風(fēng)怕冷癥狀。《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之［4］。”氣失疏泄，氣血難以溫煦周身，故產(chǎn)后婦人多自覺四肢不溫。肝氣之疏泄與情志也有密切關(guān)系，肝氣疏泄功能減退則氣血不暢，肝氣郁結(jié)于內(nèi)常見產(chǎn)后婦人郁郁寡歡、焦慮嘆息，心煩易怒等情志病。

肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，陰液互養(yǎng)，肝五行屬木，腎五行屬水，肝血虛損，腎精亦虛，腎水亦難以涵養(yǎng)肝木，則陰不制陽，陽亢于上，陰虛于下，在上則見產(chǎn)后婦人心煩、失眠、易怒、頭暈耳鳴，或陽氣浮越，蒸騰津液，營(yíng)陰外泄而產(chǎn)后多汗，在下可見腰酸、腰痛，下肢痿軟疼痛甚者足跟難以著地。

產(chǎn)后亡血傷津，血虛化燥生風(fēng)，或氣血虛損，百脈空虛、臟腑失養(yǎng)之際，外邪乘虛而入。風(fēng)邪留滯于脈、膚、筋、骨、肉之間，則見產(chǎn)后四肢麻木如有蟻行感或皮膚瘙癢或痙攣肉瞤。此亦是胡教授命名產(chǎn)后風(fēng)中綜合征中“風(fēng)”之意。

2 用藥主歸肝經(jīng)，養(yǎng)肝體、益肝用

2.1 養(yǎng)血柔肝，兼顧腎精肝藏血，肝的生理功能以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，肝血虛則肝用失度，肝腎同源，精血互化。胡教授用藥主歸肝腎之經(jīng)，以熟地黃甘溫質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)血填精，養(yǎng)肝腎之陰；生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)、清熱涼血、養(yǎng)陰生津，歸肝腎經(jīng)，清解陽亢之浮熱；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)，善治下肢疼痛。《本草正義》云：“能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強(qiáng)腰膝、堅(jiān)脊骨，利關(guān)節(jié)……溫而不燥，走而不瀉，頗有溫和中正氣象［5］。”胡教授以燙狗脊溫腎壯陽，強(qiáng)筋骨。產(chǎn)后婦人肝腎陰精虧虛，腰膝關(guān)節(jié)失養(yǎng)，以主歸肝、腎經(jīng)之藥，補(bǔ)血填精，調(diào)養(yǎng)肝腎以強(qiáng)健筋骨。

2.2 益氣養(yǎng)血，體用兼顧歷代醫(yī)家認(rèn)為“產(chǎn)后多虛多瘀”，胡教授認(rèn)為多虛為本，多瘀為標(biāo)，血虛為根本，氣虛次之，氣血俱虛因虛致瘀，故治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，同時(shí)注重健運(yùn)氣血生化之源，標(biāo)本同治。《景岳全書·血證論》曰：“有形之血不能速生、無形之氣所當(dāng)急固。”指出有形之血難以快速生成，由于氣能攝血、氣能生血，氣帥血行，先補(bǔ)氣以防氣隨血脫，同時(shí)以氣攝血，行血、生血是治療氣血虧虛之關(guān)鍵［6］。胡教授用藥以黃芪補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表為首，以補(bǔ)氣攝血，防治氣血進(jìn)一步損耗，同時(shí)健運(yùn)氣血生化之源，標(biāo)本兼治。黨參益氣，補(bǔ)血，健脾益肺，氣血兼顧。以阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)陰，促進(jìn)血液的生化，避免用阿膠滋膩礙胃，加重脾胃負(fù)擔(dān)。熟地黃養(yǎng)陰補(bǔ)血、雞血藤行血補(bǔ)血，補(bǔ)而不滯。產(chǎn)后病多因虛致瘀，益氣養(yǎng)血之時(shí)少佐活血祛瘀之品以行瘀滯。《本草便讀》云：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血，專通營(yíng)分［7］。”丹參歸心、肝經(jīng)，祛瘀生新，補(bǔ)血活血，除煩安神。用藥以補(bǔ)血為主，兼以行血做到虛瘀兼顧。

2.3 滋陰潛陽，安神定志肝腎陰精虧虛，陰不斂陽，陰虛陽亢。胡教授用藥以肝經(jīng)為主，選用主歸肝經(jīng)之潛陽安神藥。煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽、收斂固澀，潛藏浮越之陽氣。煅石決明、珍珠母均為肝經(jīng)之要藥，平肝潛陽、清肝明目，滋養(yǎng)肝陰，諸藥合用使肝陰肝陽和合，神志安定。五味子歸心、腎經(jīng)，收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心。《本草綱目》曰：“浮小麥益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸勞熱，婦人勞熱［8］。”以浮小麥固表止汗、益氣、除熱，斂陰潛陽。

3 取象比類，祛風(fēng)通絡(luò)

取象比類是中醫(yī)文化思想的精髓，對(duì)中醫(yī)學(xué)的奠基、發(fā)展起到了舉足輕重的作用［9］。胡教授運(yùn)用中醫(yī)“象思維”思想，取象比類，依據(jù)藤類藥物蜿蜒屈曲的形態(tài)，與人體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)形態(tài)相似，取其善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之性，應(yīng)用藤類藥物治療產(chǎn)后婦人之關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)麻木、不利、疼痛癥狀，以引經(jīng)散邪、通絡(luò)止痛。雞血藤走肝腎經(jīng)，行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，與黃芪、黨參等益氣養(yǎng)血藥同用治療血不養(yǎng)筋之肢體麻木、關(guān)節(jié)不利。絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、伸筋草、威靈仙祛風(fēng)舒筋，活絡(luò)止痛，以藤走筋疏通經(jīng)絡(luò)，筋脈經(jīng)絡(luò)氣血充盈而見功能恢復(fù)。

4 身心并調(diào)，整體論治

中醫(yī)整體觀念包括兩方面內(nèi)容：①人體是一個(gè)有機(jī)的整體；②人與環(huán)境有密切的聯(lián)系［3］。胡教授注重整體觀念，治療過程中注重身心并調(diào)，強(qiáng)調(diào)人與自然、社會(huì)、家庭是一體的，在治療疾病時(shí)，注意誘導(dǎo)患者傾訴，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者適應(yīng)產(chǎn)后身體出現(xiàn)的一系列變化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)家庭環(huán)境對(duì)于該病的影響，引導(dǎo)家屬合理關(guān)照患者情緒及需要，營(yíng)造一個(gè)和諧的家庭氛圍，也是治療本病不可缺少的方法。

5 典型病例

張某，女，42歲，2017年8月17日初診。主訴：小產(chǎn)后身痛惡風(fēng)8個(gè)月余。患者于8個(gè)月前凌晨（停經(jīng)3個(gè)月余）突然出血、腹痛、陰道出血如崩。此前患者勞累后出現(xiàn)陰道少量出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查未查出早孕，自認(rèn)為宮頸炎出血，未行進(jìn)一步檢查，因丈夫外出婆母患病、兒女年幼，在家出血十幾個(gè)小時(shí)后，患者自己騎電動(dòng)車去當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)院治療，診為難免流產(chǎn)，即行清宮術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)后身體狀態(tài)極差情況下自行騎車返家，次日又往返去醫(yī)院輸液治療，途中體力透支汗出較多，受風(fēng)，后出現(xiàn)惡風(fēng)、全身酸痛，出汗。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院生化檢查排除風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生又予生附子、白附子、烏附片治療1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，病癥加重。后于胡教授處就診。時(shí)值三伏天，患者衣著棉襖、棉褲、戴皮帽、皮手套、腳穿棉鞋，在家閉門閉窗。現(xiàn)癥見顏面萎黃、精神差、怕冷、怕風(fēng)、多汗、身痛、全身乏力、頸項(xiàng)強(qiáng)痛，體質(zhì)量較前減輕20 kg，飲食減少、夜間睡眠常因疼痛而醒，大小便尚正常，情緒低落焦慮。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)澀。診斷為：產(chǎn)后風(fēng)中綜合征；藥物性肝損傷。處方：黨參10 g，黃芪15 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，防己6 g，忍冬藤30 g，阿膠珠10 g，丹參15 g，絲瓜絡(luò)10 g，絡(luò)石藤15 g，杜仲12 g，雞血藤30 g，珍珠母30 g，益母草30 g，鹿角霜20 g，狗脊15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，五味子15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。患者復(fù)診時(shí)述服藥后癥狀明顯改善，原方效彰，效不更方，繼續(xù)口服中藥?kù)柟讨委?個(gè)月后病愈。

按語：患者因難免流產(chǎn)出血量多，術(shù)后自行返家，途中體力透支，出汗過多，倍受風(fēng)寒，使氣血虧虛、津液耗損，外邪乘虛而入，邪滯經(jīng)絡(luò)，而后辨證為虛寒證，以附子之類大溫、大熱之品治療，氣血津液進(jìn)一步耗傷，則見面色萎黃、怕風(fēng)、怕冷、多汗、乏力、身痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛等氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)之象。緊扣產(chǎn)后婦女氣血驟虛、外邪入侵的病機(jī)特點(diǎn)，從肝論治，以黨參、黃芪固攝氣血陰液；生地黃、熟地黃、阿膠珠、雞血藤、丹參、益母草養(yǎng)血益陰，涵養(yǎng)肝木；杜仲、鹿角霜、狗脊溫腎填精，精血同源，滋腎水以涵肝木，肝腎同調(diào)。煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母平肝潛陽，安神定志；五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心；以絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤、忍冬藤、防己祛風(fēng)通絡(luò)，疏散經(jīng)絡(luò)之外邪而止痛利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方以肝經(jīng)用藥為主，養(yǎng)肝血以濡養(yǎng)筋脈，益氣以固攝陰津，補(bǔ)腎填精以助精血化生，平肝潛陽，寧心安神。用藥緊扣產(chǎn)后病機(jī)特點(diǎn)，則效如桴鼓。胡教授指出本案中治療產(chǎn)后病常見誤區(qū)，臨證不可見怕風(fēng)、怕冷、手足不溫等陽虛之象，則予溫?zé)嶂帲е握`治易導(dǎo)致氣血陰精進(jìn)一步損耗。

6 結(jié)語

產(chǎn)后風(fēng)中綜合征是胡玉荃教授提出的病名，概括了產(chǎn)褥期出現(xiàn)的產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后多汗、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后痙證等多種證候，因本病常常多癥并見，對(duì)產(chǎn)婦造成很大的困擾。胡玉荃教授指出，治療產(chǎn)后風(fēng)中綜合征須緊扣產(chǎn)后婦人產(chǎn)時(shí)耗氣傷血及產(chǎn)后調(diào)護(hù)不當(dāng)而致肝血不足、風(fēng)中脈、膚、筋、骨、肉的病機(jī)特點(diǎn)，須做到“勿拘于產(chǎn)后、勿忘于產(chǎn)后”。婦人以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，肝是儲(chǔ)藏血液，調(diào)節(jié)血流、血量的臟腑。肝有易郁、易熱、易虛、易亢的特點(diǎn)，產(chǎn)后婦人氣血虛損，若調(diào)護(hù)不當(dāng)易致肝郁，臨床應(yīng)注重產(chǎn)后婦人情志疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)家庭氛圍對(duì)于疾病的治療具有重要作用，同時(shí)注意身心同調(diào)，且不可過用行散之藥以免進(jìn)一步耗散氣血。產(chǎn)后多因虛、瘀而化生虛熱，肝木失養(yǎng)，致陰虛陽亢故少佐滋陰清熱潛陽之藥以清虛熱、潛陽安神；精血同源，養(yǎng)血填精補(bǔ)腎則氣血化生有源。結(jié)合臨床病情，緊扣病機(jī)，身心同治，靈活遣方用藥方能取得良好效果。