柴胡類方在風濕免疫疾病中的應用

王笑青，時紅磊

（河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002）

“柴胡類方”是指以《傷寒雜病論》中小柴胡湯為代表的，以柴胡、黃芩為主要藥物組成的一類方劑。主要的代表方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等[1]。柴胡類方的主藥為柴胡和黃芩，《醫宗金鑒》這樣論述這兩味藥：柴胡解少陽在經之表寒，黃芩解少陽在腑之里熱[2]?！渡褶r本草經》載：“柴胡味苦，平。治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身，明目益精”[3]50；“黃芩，味苦，平。治諸熱、黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創，疽蝕，火瘍”[3]312。柴胡類方中的代表方劑均有在風濕免疫病診療中應用的文獻記錄。柴胡類方作為一個整體論述的文獻，涉及心血管疾病、消化系統疾病、神經系統疾病、生殖系統疾病、皮膚疾病、內分泌系統疾病等，但是尚沒有關于風濕免疫方面的論述。在風濕免疫疾病的臨床治療中應用柴胡類方，也需要方證對應，有是證用是藥。筆者參照古今臨床大家，結合自身臨床經驗，簡要論述了柴胡類方在風濕免疫疾病中的應用。

1 小柴胡湯在風濕免疫疾病中的應用

1.1 小柴胡湯的方證 小柴胡湯是“和法”的代表方，代表性條文是《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！盵4]263-264根據《傷寒論》《金匱要略》中小柴胡湯條文記載，其主治范圍包括：（1）少陽病經證、腑證；（2）太陽、陽明、少陽三陽并?。唬?）太陽、少陽并病；（4）少陽、太陰并??；（5）少陽、陽明并病；（6）瘥后熱復；（7）熱入血室。小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，心煩、喜嘔、口苦、神情默默、不欲飲食。黃煌[5]認為，“往來寒熱，胸脅苦滿”是最重要的應用指征。梅國強[6]認為，本方寒溫并用，攻補兼施，升降協調。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內證得之，還有疏利三焦、調達上下、宣通內外、運轉樞機之效。根據現代研究，小柴胡湯具有很好的免疫調節作用[7-10]。因此在風濕免疫疾病治療中，筆者經常使用此方，現舉例說明。

1.2 小柴胡湯在治療類風濕關節炎、良性風濕癥中的應用 風濕病屬于慢性病、疑難雜癥，患者會出現多種癥狀，風、寒、濕（痰）、熱、虛、瘀多種病理因素雜合，單純的汗法、下法、清法、補法等治法都不能解除患者的痛苦，此時可以首選和法，用小柴胡湯加減。良性風濕癥、類風濕關節炎患者往往有畏風寒，遇陰雨天或者受涼后發作，或晝輕夜重。這些癥狀都可以認為是往來寒熱的一種特殊表現。筆者在臨床常常應用小柴胡湯加白芍，再對癥增加一些溫陽散寒的藥物，如制川烏、制草烏、細辛，配合選用祛風通絡的藥物，如豨簽草、絡石藤、伸筋草、桑枝、青風藤、海風藤等，往往能收到較好的臨床療效。這里需要強調的是，如果選用細辛，用量要稍微大一些，不可拘泥于“細辛不過錢”的園囿[11-13]。在臨床上筆者應用細辛一般為9 g左右，此劑量對于畏寒、疼痛的癥狀療效十分明顯。

1.3 小柴胡湯在治療類風濕關節炎合并癥中的應用

1.3.1 轉氨酶異常 對于類風濕關節炎合并轉氨酶異常者，改善病情的慢作用抗風濕藥往往應用受限，此時筆者常用小柴胡湯合當歸芍藥散加減[14]，聯合應用茵陳、夏枯草、醋鱉甲等藥物，以清肝利濕，解毒軟堅，先行保肝降酶治療，再給予免疫抑制劑，中西藥結合減毒增效，對于需要長期服藥的患者深有裨益。

1.3.2 肺間質病變 部分風濕免疫疾病合并肺間質病變者，往往會出現呼吸功能減退，如咳嗽、咳痰、短氣、喘促等癥狀。對于痰白清稀者，筆者在臨床上常常使用小柴胡湯聯合桔梗、干姜、細辛、五味子、法半夏等治療；對于痰黃黏稠者，筆者采用小柴胡湯聯合小陷胸湯治療，可以在短時間改善呼吸系統的癥狀。此時，注意桔梗和法半夏的用量應稍大，如桔梗15~20 g，法半夏15 g。

1.3.3 甲狀腺功能減退 有些類風濕關節炎合并甲狀腺功能減退者，常出現面色蒼白、面部虛腫、表情淡漠、反應遲鈍、頭痛、耳鳴、耳聾、厭食、腹脹、便秘、肌肉軟弱無力、疼痛等癥狀，與小柴胡湯證相似。對于此類患者，筆者常用小柴胡湯加海藻玉壺湯加減，往往收效甚佳。此方劑中海藻和甘草雖然是一對反藥，但是很多臨床醫家的經驗證明這兩味藥在一起并不會產生毒副作用[15]，是很安全的組合。

1.3.4 繼發干燥綜合征 類風濕關節炎繼發干燥綜合征者常出現口干、眼干等癥狀，筆者常用小柴胡湯聯合當歸芍藥散、半夏瀉心湯等加減治療，且治療后患者的口干、眼干癥狀可以得到有效緩解。

綜上所述，小柴胡湯不但可以應用于一般的良性風濕癥，也可以應用在類風濕關節炎、干燥綜合征及風濕免疫病合并癥中，但是臨床應用時需把握主證，方證對應，靈活加減，隨證化裁。

2 大柴胡湯在風濕免疫病中的應用

2.1 大柴胡湯的方證 大柴胡湯在《傷寒論》中主要治療“嘔不止，心下急，郁郁微煩”，“發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”等[4]276，而在《金匱要略》中論述此方還可治療“按之心下滿痛”[16]?，F代研究認為，大柴胡湯具有解痙、止痛、通便、降脂、降壓、消炎等作用。黃煌引用日本漢方學家湯本求真的話：“大柴胡湯之胸脅苦滿，比小柴胡湯尤甚，常由肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結實拘攣也?！盵17]《皇漢醫學》總結大柴胡湯的臨證關鍵在于“心下按之滿痛、舌苔黃燥、脈弦滑數有力”[17]。此方治療的癥狀可以是發燒、便秘、腹痛等，但應注意此方中大黃的使用指征不是必須為大便干結，而是腹肌的“痛和硬”。

2.2 大柴胡湯在治療風濕免疫病繼發胃腸道疾病中的應用 風濕免疫疾病患者多需服用非甾體抗炎藥和激素類藥，這些藥物的胃腸道不良反應比較嚴重，常出現口苦、食欲不振、惡心嘔吐、胃痛、泛酸、燒心、痞滿、脅部脹滿疼痛、大便秘結或稀溏的癥狀。若患者出現上述癥狀，辨證為少陽表邪未解，入里化熱，均可以應用大柴胡湯加減治療，但須中病即止，及時調換藥物，不可長期服用寒涼藥物，以免出現寒邪傷中的情況。此類患者都需要長期服藥，顧護脾胃是前提。風濕免疫病中的原發性膽汁淤積性肝硬化，患者會出現肝脾腫大、黃疸、瘙癢、關節炎癥，也會出現消化道不適的癥狀，大多可以辨證為陽明濕熱，與痰和瘀互相雜合蘊結而成，臨床可以大柴胡湯聯合茵陳蒿湯加減，配以軟堅散結、活血化瘀之品。

3 柴胡桂枝湯在風濕免疫疾病中的應用

3.1 柴胡桂枝湯的方證 柴胡桂枝湯是《傷寒論》中治療太陽和少陽并病的方劑，首見于《傷寒論》中第146條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之。”[4]274本方由桂枝湯與小柴胡湯兩方相合，既可和解表里，亦可調和營衛氣血，可治表里內外、氣血上下。如清代名醫王子接云：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權衡，隨機應用，無往不宜?！痹陲L濕病中的運用要抓住“發熱惡寒、胸脅苦悶、支節煩疼”這一主癥，適當加減后可運用于類風濕關節炎風寒濕痹的治療[18]。《醫宗必讀·痹》：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也……治著痹者，利濕為主，祛風解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也”[19]，解釋了柴胡桂枝湯的治療要義。

3.2 柴胡桂枝湯在治療模擬風濕病中的應用 有些患者常出現免疫力低下，易感冒，周身酸困不適，或者受風受涼后周身疼痛，或半身發涼，或在絕經期前后周身關節疼痛，這些癥狀與類風濕關節炎相似，但是實驗室檢查并無異常，臨床四診也無陰陽的偏勝偏衰或者寒熱不明顯。筆者認為上述這些癥狀均可以辨證為陰陽不調，氣血不足，升降失常，屬于“模擬”風濕病。總之，只要存在這種辨不清陰陽寒熱的矛盾狀態時，都可以考慮運用柴胡桂枝湯。

4 柴胡桂枝干姜湯在風濕免疫疾病中的應用

4.1 柴胡桂枝干姜湯的方證 柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！盵4]281該方被認為是治療少陽病兼水飲的方劑。劉渡舟將其病機總結為“膽熱脾寒”，在其《傷寒論十四講》認為：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之?！盵20]胸脅滿微結，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉輸不及所致。又云本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛背痛、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”[20]。既然是少陽病兼太陰病之證，當然應該有一個少陽病主癥，作為病在少陽的證據，又應有一個太陰病主癥，作為病在太陰的證據，方能使用本方。劉渡舟判斷病在少陽，以口苦為準，病在太陰，以便溏為準。

4.2 柴胡桂枝干姜湯在治療干燥綜合征中的應用 部分干燥綜合征者常出現口干口苦欲飲水、眼干、大便溏薄、素體畏寒、心煩、舌質偏紅、舌苔少的癥狀，四診合參，此屬膽熱脾寒證，臨床上選用柴胡桂枝干姜湯往往效果明顯。另外，此方還可以加黑順片。附子、干姜合用可溫補脾腎之陽，使陽氣源源不斷布散周身。但附子的量不宜太大，10 g以下即可。

筆者在臨床上應用柴胡桂枝干姜湯時，一是患者要有口干、口苦的癥狀，二是患者有喜暖畏寒（涼）的癥狀，不一定局限于身體的某個部位，也可以是周身怕冷怕涼。有學者用“開闔樞機”的理論解釋此方的組成：桂枝開太陽，柴胡、黃芩樞少陽，天花粉闔陽明；干姜開太陰，牡蠣闔厥陰，附子樞少陰。由此可以看出，此方六經皆入，可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達到天地交泰，清升濁降。

5 柴胡加龍骨牡蠣湯在風濕免疫疾病中的應用

5.1 柴胡加龍骨牡蠣湯的方證 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵4]283臨床以胸脅苦滿，心煩心悸，驚懼不安，譫語，二便不利，一身盡痛，不可轉側為其辨證要點。原文中的“一身盡重，不可轉側”可以引申理解為周身疼痛，活動受限。

5.2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療纖維肌痛綜合征的應用 應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療纖維肌痛綜合征時，抓住“一身盡重，不可轉側，加精神癥狀”即可。纖維肌痛綜合征的臨床特點為周身疼痛、抑郁焦慮、失眠等，其主要表現為焦慮和煩惱，心煩意亂，坐臥不安，緊張，全身肌肉疼痛等；或心悸、氣促、喉頭堵塞感、多汗、恐慌，易驚嚇，難于入睡和易驚醒等。現代醫學治療此病主要通過調節神經，改善抑郁狀態和睡眠。此方應用后首先會改善睡眠，而睡眠改善后抑郁會好轉，周身疼痛癥狀也會減輕。如果有焦慮，可以加梔子厚樸湯；如果有躁狂，可以合桃核承氣湯。但臨床上以焦慮抑郁者多見，躁狂者較少。采用此方治療纖維肌痛綜合征，服用時間比較長，一般3個月左右。對于不能診斷為纖維肌痛綜合征而常表現為怕冷、周身疼痛者，也可以選用此方，但需調整劑量，加上黑順片6~9 g，也能收到較好療效。根據原文描述，柴胡用量要稍微大一些，劑量為15~20 g，沒有劫肝陰的弊病。

有些患者確診了風濕病以后，因為擔心關節變形致殘影響生活能力、長期服藥不良反應大、難以治愈、有可能會遺傳等，逐漸變得郁郁寡歡，心理負擔沉重，胡亂求醫，到處打聽偏方秘方。此類患者即使給予正確的藥物治療，也會覺得治療沒有效果或不如人意。這屬于情志類疾病，也是一種抑郁狀態，此時治療應集中在調整心理方面，只有讓患者心情舒暢配合治療，才能有滿意的效果，可以考慮選用柴胡加龍骨牡蠣湯。

6 驗案舉隅

6.1 驗案1患者，女，35歲，2019年8月17日初診。主訴：周身關節遇冷疼痛3個月余?；颊甙肽昵耙蚣彝ゼm紛情緒較為低落，后工作場所環境溫度較低，患者出現周身關節疼痛不適，下班回家不開空調則逐漸恢復正常。在外院被診斷為“風濕病”，間斷服用發散風寒藥、補氣活血藥、溫陽補血藥均無顯效。5 d前在外院檢查風濕相關指標：人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陰性，血沉10 mm/h，C反應蛋白0.3 mg/L，類風濕因子1.1 IU/mL，抗環瓜氨酸肽抗體陰性，抗核抗體陰性。診斷為“神經官能癥”。遂來我院就診，自訴雙側肩、肘、腕、膝、踝及雙手各小關節均遇冷疼痛，雙手小關節和雙膝、雙踝關節有輕度腫脹，遠離空調，癥狀很快好轉，基本無晨僵，關節疼痛時情緒低落、納差、頭暈，關節不痛時基本正常，月經量少，有瘀血塊。查體：諸關節均未見明顯腫脹及壓痛、變形情況；舌淡略暗、苔薄白，脈弦略細。無風濕免疫病家族史。西醫診斷：復發性風濕癥（良性風濕癥）。中醫診斷：痹?。L寒阻滯，經絡不通）。治以祛風散寒，疏經通絡，方用小柴胡湯加減。處方：北柴胡20 g，黃芩15 g，黃芪15 g，姜半夏9 g，豨簽草15 g，絡石藤15 g，伸筋草15 g，桑枝15 g，青風藤15 g，海風藤15 g，雞血藤20 g，麻黃6 g，細辛9 g，桂枝9 g，大棗15 g，炙甘草9 g，生姜5片。5劑，1劑/d，水煎服。先煮麻黃、細辛，水沸騰后去除表層浮末，再放余藥共煎，注意全程不可蓋蓋子。煮取200~300 mL，分早晚溫服。忌生冷、辛辣食物。

2診：2019年8月23日，患者自訴服藥2劑后，關節癥狀好轉，怕冷癥狀逐漸改善，5劑藥服完后感覺癥狀減明顯輕。效不更方，繼續再服5劑以鞏固療效。

3診：2019年10月8日，患者自訴繼服5劑后感覺基本正常，停藥后也未復發。近來工作生活恢復正常。

按語：該患者情志受傷在前，氣滯血瘀，而后因風寒侵襲，內外合邪致氣血運行受阻，出現周身遇冷疼痛，關節輕度腫脹。月經量少有瘀血塊。舌淡略暗、苔薄白，脈弦略細，為風寒侵襲和氣滯血瘀的表現。本病案患者癥狀頗似陽虛、血虛，先前充分運用補氣、活血、溫陽等藥物，癥狀減輕不明顯，可見并非陽虛、血虛。風邪侵襲，并不在表，但較表深；須臾可自行緩解，說明陽氣并未大虛，或者病邪入里不深，正符合半表半里之間。治當祛風散寒，疏經通絡。方用小柴胡湯運轉樞機，患者并未有明顯口干渴等陰虛傷津癥狀，故黃芪易人參；豨簽草、絡石藤、伸筋草、桑枝、青風藤、海風藤祛風除濕，舒筋通絡；麻黃、桂枝將寒邪發越透達；雞血藤通利關節之外尚有補血活血作用；桂枝、生姜、大棗調補中焦，溫通經脈。其中細辛用量9 g，先煎且不蓋蓋子，這樣細辛的揮發油就不易混入藥液中，既能發揮作用，又減輕了毒性。復診時諸癥減輕，效不更方。

6.2 病案2患者，女，46歲，2019年11月12初診日。主訴：周身關節疼痛1年，加重半個月?；颊咭蚬ぷ骺菰飫诶?，常年失眠多夢，納差。1年前出現周身關節疼痛不適，夜眠更差，情緒愈發低落，又常有暴躁不寧。反復查風濕免疫相關化驗均正常。診斷為“抑郁癥”，間斷服用舒樂安定、阿米替林、塞來昔布等藥，癥狀無改善。后經人推薦服用普瑞巴林，因較大的副作用而停藥。遂來我院就診，自訴周身所有關節肌肉均疼痛，夜間翻身困難，雙膝關節有彈響，雙手僵硬握不住，夜間入睡困難，多夢，易驚醒。因3年前子宮切除手術已無月經。無風濕免疫病家族史。查體：諸關節均未見明顯腫脹變形情況，纖維肌痛典型壓痛點全部壓痛明顯；舌淡暗、苔白，脈弦。西醫診斷：纖維肌痛綜合征。中醫診斷：痹病（邪郁少陽，經絡不通）。治以和解少陽，疏經通絡，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：北柴胡20 g，黃芩9 g，牡蠣15 g，姜半夏9 g，龍骨15 g，茯苓15 g，磁石15 g，桂枝9 g，大棗10 g，炙甘草6 g，生姜5片。5劑，1劑/d，水煎服。先煎龍骨、牡蠣、磁石1 h，后再下余藥共煎。煮取200~300 mL，分早晚溫服。忌生冷、辛辣食物。

2診：2019年11月18日，患者自訴服藥后，夜間睡眠改善，入睡較容易，夢減少，基本沒有驚醒，并且起夜醒后還能再睡，周身疼痛癥狀逐漸改善，感覺癥狀減輕一半，心情好轉。但服藥后出現口干、腹脹、大便干結。予前方加白芍20 g，繼續再服5劑以鞏固療效。

3診：2019年11月25日，患者自訴服藥后睡眠癥狀進一步改善，周身疼痛癥狀明顯減輕70%，口干、腹脹、大便干結基本消失。效不更方，繼續服用10劑以鞏固療效。

按語：該患者常年失眠多夢，3年前又因子宮切除，可能導致體內激素水平下降，進一步出現周身疼痛癥狀?；颊叩陌Y狀沒有明顯的陰虛或者陽虛的情況。舌淡暗、苔白，脈弦為邪郁少陽常見舌脈。因此考慮病在少陽，治療宜和解少陽，疏經通絡。方藥用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。小柴胡湯和解少陽，患者并未有明顯口干渴等陰虛傷津癥狀，故未用人參；鉛丹改為磁石，龍骨、牡蠣、磁石重鎮安神，諸藥合用，安內解外，使表里錯雜之癥得以緩解。2診時諸癥減輕，出現口干、腹脹、大便干結，分析為礦物類藥劑量較大導致津液虧耗，中焦失于運化，故加用白芍與甘草相配，酸甘養陰，兼有潤下作用。

7 結 語

風濕病是臨床常見的疑難雜癥，具有較高的致殘率?，F代醫學認為此類疾病與遺傳、免疫、感染和環境等有關。中醫治療這類疾病具有獨特的優勢。“柴胡類方”在風濕免疫疾病中的應用愈發廣泛，通過加減變化，不僅可以改善風濕癥狀，更重要的是還可以緩解相應的兼癥，值得大力研究推廣。