李云英辨治甲狀腺結節術后聲嘶經驗*

林 澤，周世卿，李云英

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

甲狀腺結節（thyroid nodule，TN）是甲狀腺高發病且有惡變的風險，近20年來其發病率提高了近5倍[1]。手術是治療TN的主要方法，但由于術中喉返神經及喉上神經牽拉損傷，頸及喉部肌肉刺激痙攣，麻醉插管致聲帶水腫或環杓關節脫位，組織粘連導致喉體運動障礙，以及精神因素等，TN術后常并發聲嘶[2]，其發生率為4.6%[3]。常見臨床表現為聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，嚴重影響患者身心健康[4]，甚則氣道阻塞危及生命[5]。TN術后聲嘶常用治療方法有手術治療、嗓音訓練、藥物治療等[6]。本病屬于中醫“喉喑”范疇，中醫藥治療具有一定優勢，可有效緩解患者癥狀，恢復嗓音功能。

李云英教授為國醫大師干祖望教授學術繼承人，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣東省名中醫，廣東省中醫院耳鼻咽喉科學術帶頭人，從事耳鼻咽喉科疾病的治療、教學及科研工作近40年。李云英對本病辨治有獨到見解，療效肯定。筆者有幸跟師李云英，現將其治療TN術后聲嘶經驗總結如下。

1 病因病機

李云英根據古今醫家觀點，結合自身多年臨證經驗，提出本病病機為正虛邪犯，痰瘀致喑。本病病因病機為術后臟腑氣血津液虧虛，內傷七情，經絡瘀滯不通，聲帶失于濡潤榮養，無力鼓動發聲；外加手術器刃損傷，邪毒侵犯，氣血津液運道阻塞，痰凝血瘀凝結于喉而發為本病。

1.1 臟腑氣血虛損 喉正常發聲有賴于臟腑功能的密切配合。干祖望有云：“心為音聲之主，肺為音聲之門，脾為音聲之本，腎為音聲之根”[7]；“聲帶屬肝，得肺氣而能震顫，室帶屬脾，得氣血之養而能活躍，會厭、披裂屬陽明，環杓關節隸屬脾腎”[7]。故聲門發聲有賴于心神的調節，肺腎之氣的推動，肝脾之精血的濡養，五臟氣血充盈是維持正常喉功能的保障。

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑受之榮養。《脾胃論》提出“脾胃虛則九竅不通”，一方面圍手術期禁食禁飲，導致精血生化乏源，不能濡養臟腑；另一方面靜脈補液等輸入大量寒涼之液體，損傷脾胃之陽氣，無力溫化和疏布水谷精微。《素問·陰陽應象大論篇》有言：“怒傷肝，喜傷心，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎”。TN圍手術期患者均有不同程度的憂思、驚恐等情緒[8]，同時術后疼痛帶來的心理創傷等內傷七情，導致身心同病，臟腑功能失司，喉失津養，筋失血榮，聲門活動不利，發為聲嘶。

1.2 邪毒侵襲，痰瘀致喑TN患者多有氣滯、痰濁、瘀毒等病理產物郁結之基礎[9]。加之術中失血、操作損傷等耗氣動血傷陰，加劇氣機瘀滯，阻塞氣血津液運行，凝聚為痰濁瘀血。《醫宗粹言》言：“血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰”。同時痰瘀亦為致病因子，導致臟腑、經絡功能失調，耗傷正氣，日久亦可化熱。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”；《靈樞·五變》記載：“肉不堅，腠理疏松而發病”。術中分離皮膚肌肉，衛氣被遏，風邪為百病之長，易襲陽位，乘虛中病，風邪可兼夾寒、熱、濕邪等，亦可引動陽氣，從陽化熱。術中麻醉藥物屬六淫邪氣之外特殊“毒”邪，具有阻滯氣機運行，損傷正氣的特點。近年來電刀、雙極高頻電刀、超聲刀、結扎束血管閉合系統等能量器械應用廣泛[10]，所傷屬六淫邪氣中火邪，具有耗傷陰津、生風動血特性，易阻滯氣血運行，引起局部紅腫熱痛。故痰瘀阻滯脈絡，凝結于喉，加之外邪侵襲，擾亂氣機，發為喑啞。

因此，虛、痰、瘀、郁熱、毒、六淫邪氣、內傷七情為本病主要病理因素。病性屬本虛標實，標實以痰濁、瘀血、風邪、郁熱為主，本虛以氣陰兩虛為主。其病位主要在喉，然此病形成與全身臟腑氣血失調、痰瘀阻絡、感受邪毒及情志相關，病位亦可涉及五臟。

2 辨治要點

2.1 “五診”合參，精準辨證 由于聲帶解剖位置特殊，單純依靠傳統的四診辨治常陷于無證可辨以至無藥可用之困境，干祖望創造性設立“查診”，并提出“喉有五屬”理論，打破傳統辨證方法在耳鼻咽喉科疾病中的局限性，將檢查結果融入中醫辨證[11]。李云英基于五竅與五臟一體觀念[12]，在該病診治過程中，既注重診察舌脈，又注重喉部辨證與五臟聯系，通過間接喉鏡、電子喉鏡、動態喉鏡、超聲[13]等現代醫學檢查探求局部病灶，為精確辨證辨病提供可靠依據。本病查診可見聲門閉合不佳，單側或雙側聲帶活動不佳或固定等。肺脾氣虛者見咽喉黏膜色淡，聲帶松弛；肺腎陰虛者見咽喉黏膜干紅失潤，聲帶微紅或暗紅，邊緣增厚；痰瘀互結者見喉部黏膜暗紅腫脹，聲帶暗紅腫脹如棒，或暗紅肥厚，或表面見血管紋；痰熱蘊結者見喉黏膜充血，聲帶暗紅或淡紅，水腫肥厚，喉部分泌物多。

2.2 斟辨虛實，攻補兼施《景岳全書》記載:“喑啞之病，當知虛實。實者，其病在標，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內奪而喑也。”《素問·通評虛實論篇》言：“邪氣盛則實，經氣奪則虛”。故當先斟辨病之邪正虛實關系。李云英臨證以扶正祛邪、祛瘀化痰、利喉開音為基本治法。臨證常治以補益藥配伍祛邪之品，祛邪不傷正，扶正不留邪，取其相反相成之功效。李云英用藥常以六君子湯合金喉方為基礎化裁。李云英擬金喉方主治血瘀痰凝型喉喑，方中赤芍、桔梗、貓爪草、風粟殼、郁金、鱉甲等共奏活血祛瘀開音功效；金喉片及金喉霧化液在臨床中治療聲帶息肉支撐喉鏡術后患者療效肯定[14]。臨證中，痰濁困結之聲帶肥厚、分泌物多者，酌加咸竹蜂、貓抓草、海藻、海蛤殼、海浮石、木蝴蝶、法半夏、夏枯草、風栗殼、浙貝母、僵蠶等化痰散結開音之品；聲嘶日久、喉黏膜暗紅腫脹者，酌加丹參、赤芍、鱉甲、毛冬青、生地黃、玄參、桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀開音之品；肺腎陰虛、喉失濡養者，酌加生地黃、熟地黃、制何首烏、沙參、麥冬、石斛、玉竹、女貞子、旱蓮草、鱉甲等養血滋陰開音之品。喉喑發病與脾氣虛損有關[15]，《脾胃論》言:“五臟皆得胃氣，乃能通利”。脾為聲音之本，肺為聲音之門，李云英治療喉病尤重顧護脾胃，推崇“補脾不如健脾，健脾不如醒脾”，臨床常選用黃芪、黨參、五指毛桃、白術、茯苓等補氣利濕健脾之品，取培土生金之意，肺脾氣實則聲洪有力。脾主運化，主升清，喜燥惡濕，李竹英常用陳皮、藿香、木香等芳香化濁醒脾之品，脾氣健旺則氣血津液生化有源，濕化痰行，郁熱自消，清陽得升，清竅乃通。同時，李云英善用蟲藥[16]，以求搜剔風邪、化痰祛瘀開音之功效。蟬蛻善宣散肝經、肺經風熱，僵蠶善散風降火，軟堅散結，咸竹蜂善清熱瀉火，祛風定驚。然蟲類藥藥性峻猛，易耗氣動血，不可久服，應中病即止，斟酌辨施。此外，李云英靈活運用桔梗、馬勃、射干等咽喉科引經藥[17]，可載藥上行，直中病所。

2.3 調暢情志，心身同治 情志不調是TN產生的重要原因，TN術后聲嘶更是身心同患的疾病。負面情緒長期存在，會導致臟腑功能紊亂、氣機失調，百病叢生。《百病吟》記載：“百病起于情，情輕病亦輕”。李云英在治療本病過程中，重視調暢情志，身心同治。在用藥遣方中，常合柴胡疏肝散、逍遙散加減，或酌加柴胡、郁金、香附、合歡皮等理氣之品調暢氣機。李云英亦向患者詳細解釋病情，給予指導、鼓勵與關心，消除患者顧慮與心理障礙，正如《素問·上古天真論篇》所云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”

2.4 開音導引，嗓音訓練，外治配合 對于TN術后聲嘶患者，李云英囑以開音導引治療，以拇指與余四指分置喉、氣管兩側，自上而下縱向拿捏、按揉，以拇指指腹與食指末節指間關節橈側配合，沿咽喉部三側線（喉結旁開1、1.25、1.5寸直下）進行縱向推拿，往返3～5次，最后在人迎穴、水突穴及局部壓痛點按揉30次。《靈樞·經脈》言：“胃足陽明之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡脾”。經脈所過，主治所及，人迎穴、水突穴屬足陽明胃經，可調暢經絡，溝通頭身氣血，通利咽喉開音。嗓音訓練可通過增加患者患側聲帶張力，促使健側聲帶代償內收，改善聲門閉合程度，改變發聲氣息運用及發聲器官共鳴，以提高患者嗓音功能[18]。同時針刺、穴位注射、穴位埋線、耳針、灸法等外治方法，可疏風散邪，疏通術周氣血，促進局部水腫、血腫及積液的吸收，緩解神經受壓癥狀，調和陰陽，化氣生血，促進嗓音恢復。

2.5 治養結合，瘥后防復 李云英強調本病養重于治，瘥后防復，養護喉的功能。生活飲食醫囑上強調忌煙酒、辛辣、油燥、酸、寒涼等刺激之品，遠離粉塵、戾氣，適量運動，調暢情志，適時添衣，抵御四時邪氣。教師、銷售等高頻用嗓人群，尤應合理用嗓，勤于休聲，正如《景岳全書》記載休聲治喑：“復有號叫歌唱悲哭，及因熱極暴飲冷水或暴吸風寒而致喑者，乃又其易者也，此者但知養息則弗藥可愈，是皆所當辨者”。

3 驗案舉隅

患者，女，43歲，教師，2020年10月5日初診。主訴：甲狀腺結節術后聲嘶、講話費力1個月余。患者于2020年8月在某三甲醫院行甲狀結節切除術，術后病理乳頭狀癌，術后出現聲音嘶啞，講話費力，休息1個月余未見好轉，嚴重影響工作生活，電子喉鏡檢查提示左聲帶麻痹。刻下癥見：聲嘶，講話費力，發聲低沉，構音不清，咳嗽，有痰，心情緊張焦慮，納眠差，二便可；舌暗紅，苔白膩微黃，脈弦滑。間接喉鏡檢查：咽喉黏膜暗紅，左聲帶固定，右聲帶活動可，色暗紅稍腫脹，表面見分泌物附著，未見明顯新生物，聲門閉合欠佳。西醫診斷：手術后聲帶麻痹（左），甲狀腺惡性腫瘤（術后）；中醫診斷：喉喑（正氣虧虛，痰瘀互結）。治法：健脾益氣，祛瘀化痰，利喉開音。處方：桔梗10 g，黃芪15 g，法半夏10 g，人參葉15 g，陳皮5 g，太子參30 g，丹參15 g，僵蠶10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月12日，服藥2劑后患者聲音嘶啞明顯好轉，講話費力減輕，7劑藥畢，患者無聲嘶，無講話費力，發音清晰，少許咳嗽咳痰，心情舒暢，納眠可，二便調。舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦。間接喉鏡檢查：咽喉黏膜色淡紅，雙聲帶無充血，雙聲帶活動正常，色微紅，未見分泌物附著，未見新生物，聲門閉合良好。守方7劑，煎服法同前。囑科學用嗓，勤于休聲。

3周后隨訪，患者無聲嘶，已正常工作

按語：本案患者稟荏弱之質，執多言之業，身心兩勞，職操絳帳，心火必熾，持之以久，損傷臟腑氣血，日久則氣滯、痰、瘀三者由之產生。加之TN術后脾土受損，血潴成瘀，氣滯血瘀基礎上，則痰亦乘機而生，更作助桀之虐。五診合參，病性屬虛實夾雜，治以東垣療法，當先醒土醒脾，參以清心，祛瘀化痰，利喉開音。《素問·玉機真臟論篇》有言：“脾不及，則令人九竅不通”。所擬方中太子參、陳皮、茯苓、白術、甘草、法半夏共取六君子湯之意，健脾益氣，祛濕化痰；太子參、人參葉、黃芪補益肺脾，氣陰雙補，補而不燥；丹參活血祛瘀，清心除煩；浙貝母、僵蠶燥濕化痰；桔梗祛痰止咳，宣肺開音，又為喉科引經藥，載藥上行使藥效速達病所；甘草清熱利咽，調和諸藥。患者服藥后聲嘶癥狀改善明顯，遵效不更方原則，守方續服。本案精確辨治，用藥精準，療效顯著。

4 小 結

李云英以五竅—五臟一體觀為理論基礎，結合其多年臨床實踐經驗，總結認為TN術后聲嘶病機為本虛標實，虛實夾雜。虛者為內傷七情，手術導致臟腑氣血津液虧虛，聲帶失于濡潤榮養，無力鼓動發聲而聲嘶；實者為邪毒侵犯，術后氣血津液阻塞，生痰化瘀凝結于喉。故本病治法為扶正祛邪，祛瘀化痰，利喉開音，內、外治法并重。譴方用藥注重顧護脾胃，斟辨虛實，攻補兼施，巧用引經藥、蟲藥以提高療效；并用開音導引、針刺等外治法以快速縮短病程，改善癥狀。此外，李云英還囑患者日常生活注意休聲養聲，科學用嗓，戒除煙酒等不良嗜好，治養結合，瘥后防復。