《肘后備急方》中風急癥診療思想*

武曼麗，王 瑤，黃陽雪，華 榮

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

葛洪，字稚川，號抱樸子，晉代醫藥學家，代表著作為《肘后備急方》[1]，總結了我國晉代以前醫學領域諸多先進成就，是一本可用于臨床診療的實用急救手冊，其內容涵蓋中風、心痛、卒死等急危重癥。根據《肘后備急方》序言所述，葛洪認為諸醫家所著急救書目臨床實際應用難以把握，用藥治療多珍貴之品，或難以掌握針刺等操作要領，不能普及到一般平民身上，故以“簡便靈驗”為原則，“率多易得之藥，其不獲已，須買之者，亦皆賤價，草石所在皆有”[1]，總體強調“急”,講究“簡”，所載治方用藥簡便易行，頗宜應急。

中風又名“卒中”，提示發病急驟,病情危急，若未及時采取有效救治，患者可能因腦組織循環障礙而發生壞死現象，治療后也可產生較多并發癥，不利于病情康復[2]。因此，對中風急癥的早期快速識別和救護是降低中風死亡率和致殘率的關鍵因素[3]。葛洪在《肘后備急方》對中風急癥的救治有專題描述，主要分布于“治中風諸急方第十九”及“治卒風喑不得語方第二十”兩個章節中，包含大量“凡人覽之，可了其所用”[1]的中風急癥救治方法，本文就此書對中風急癥的診療思維進行探析，以期挖掘出一些目前醫療環境下可能適宜的中風急癥中醫急救方法。

1 病名與病機

中風最早載于《黃帝內經》，當時病名為“偏枯”，《素問·風論篇》論述了各種風證，認為偏枯的病機為內虛邪中，如《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”張仲景首創中風病名，并將其病機概括為“脈絡空虛，外邪入中”，認為“夫風之為病，當半身不遂……中風使然”。葛洪在《治中風諸急方第十九》開篇即言：“治卒中急風……若毒急不得行者……”[1]。“毒”即邪毒、風毒，與正氣相對應，所謂正氣存內邪不可干，可見葛洪認為風邪夾毒為中風的重要發病因素[4]，其治療特色與此觀點密不可分。

2 診斷以客觀體征為依據，強調辨證與識主癥相結合

卒中風與其他急癥如卒中惡、卒心痛等一樣，言發病急卒，如疾風暴雨之來勢。卒中風一名，見于《肘后備急方·卷三·治中風諸急方第十九》：“卒中風，癱，身體不自收，不能語，迷昧不知人”[1]。與張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》提及的“邪入于府，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[5]相符，可見葛洪所載的中風包含中臟腑之重危癥需要急處之。快速診斷、及時有效的處理，是提高中風急癥搶救成功率的關鍵。但由于中風急癥患者多表現有“不能語”“迷昧不知人”等特點，自身多無法提供病史及配合查體，仍有較多患者無法及時明確中風診斷，延誤救治時機[6]。因此如何在沒有明確現代醫學診斷的情況下，跳過這一黑箱，給予患者及時有效的救治措施仍然是目前臨床上需要迫切解決的重大課題[7]。

葛洪以患者表現的客觀體征作為中風急癥診斷依據的中醫辨證施治原則可以給我們提供有效的指導。如書中記載常用作中風急癥診斷和療效判斷的客觀指征有面目相引、口眼斜、語言謇澀、不能語、履步不正、四肢不收、舌不可轉、目瞑牙噤、眼上睛垂、眼反口噤、手足曳等，以上客觀體征已經是葛洪在辨證基礎上高度凝練總結的、起決定全局而占主導地位的主要證候，因此在診斷時不必悉具，但見一癥便是，其判斷方法簡單易行，卓有成效，為中風急癥的中醫診斷找到了可靠迅捷的判斷方法。傳統中醫對疾病的診斷多是四診合參后進行辨證論治，而葛洪針對中風急癥的特點及急癥治療的時間緊迫性，在運用辨證方法的基礎上，更注重對急癥主癥的辨識與判別，如《肘后備急方》一書中幾乎所有的救治方法均銜接在某主癥后面，如：“治卒不得語方，以苦酒煮菰子……”[1]；“若口喎僻者，銜奏灸口吻口橫紋間，覺火熱便去艾，即愈”[1]等。不僅如此,葛洪還特別注意中風急癥主癥的鑒別診斷,如表現為煩熱、皮膚瘙癢，即為外感表證中風，而非真中風。同時中風急癥的預后判斷同樣依據主癥分析，如：“破腦出血而不能言語，戴眼直視，咽中沸聲，口急唾出，兩手妄舉，亦皆死候不可療；若腦出血而無諸候者可療”[1]。

3 救治強調“急”,講究“簡”

《肘后備急方》又名《肘后救卒方》，“肘后”意為隨身攜帶以備急用，“救卒”即為救治突然發生的急癥之意，意為掛在肘后便于攜帶，隨行常備以應臨床救急檢索之需[8]。因此可以看出葛洪貫穿全書的急救思想，不外乎兩方面：一方面強調“急”，即急癥一旦發作，即要求立刻采取相應的有效急救措施，就地搶救；另一方面講究“簡”，即治法簡單，工具簡易，方藥簡廉，既適于應急，又易于學習，便于使用，利于普及，正如葛洪所說：“凡人覽之,可了其所用”[1]。

3.1 急則治其標，應用疏通氣道保全性命 中醫急癥思維具有中醫思維的普遍性及中醫急癥的特殊性，應以“救人保命,危重優先”為基本特點[9]。大腦是個需氧量極大的器官，對缺氧極度敏感，葛洪在晉代便充分認識到急癥搶救時應以保住患者的生命為先，如中風急癥患者若“口已噤者，強開，以竹筒灌之，使得下；或用白梅揩齒，口開即灌藥，以吐出風涎”[1]，這就是以一次性疏通氣道為主，輔以藥物使呼吸道的阻塞物消除、緩解緊張氣道，從而預防呼吸循環衰竭，維持生命體征穩定，為中風急癥的下一步即時搶救贏得時間和機會。

3.2 強調辨證論治基礎上隨證治之 急癥正邪力量消長轉化迅速，病勢急，變化快，各種變證隨生。因此根據中風急癥病情緊急，變化迅捷的特點，葛洪首先強調急癥的辨治應在辨證論治作為準則的基礎上靈活運用，隨證治之。如葛洪在《肘后備急方》對中風急癥的治療過程中，先總領地介紹了中風急癥的灸法治療：“治卒中急風，悶亂欲死方，灸兩足大指下橫紋中”[1]。后又詳細地描述了中風伴隨癥狀的各種隨證治法，如：“若毒急不得行者……灸內踝……若有腫痹……取白蘞二分，附子一分，每日可三服；若眼上睛垂者，灸目后……若不識人者,灸季脅……若眼反口噤，灸陰囊……”[1]等。由此可見，葛洪雖然并未對每個急癥細分證型，但在具體的伴隨癥治療操作上卻做了詳細的區分。其以辨證論治為根，強調“須有其證，乃隨證治之”，讓各種緊急伴隨癥在系統的中醫思維基礎上，更加貼切地指導著急癥臨床。有研究表明，中醫藥辨證論治治療中風，可以更好切中病情，提高患者遠期生活質量，降低嚴重致殘率，值得推廣應用[10]。

3.3 救治方法豐富簡便，因勢利導，療效快捷 《肘后備急方》本為治療急癥而設，收錄了當時最具效驗的簡便急癥救治方法，總以一針、二灸、三用藥為原則，然在中風治療中以灸法為先，力求節約搶救時間，同時多種治療方法并用，對中風的臨床急救意義非凡。

3.3.1 首重灸法，扶正祛邪 葛洪的妻子鮑姑擅長灸法，是我國醫學史上有記載的第一位女灸家，葛洪的灸療造詣亦深。唐宋以前，中風病機多以外風說為主，從“內虛邪中”立論[11]。《肘后備急方》成書于東晉時期，葛洪首選灸法治療中風急癥，在中風篇中，共列有23條條文，其中9條明言灸法，可見葛洪對灸法的重視，倡導扶正驅邪治療中風。首先，葛洪強調辯證施灸，在“治卒霍亂諸急方第十二”中明確提出灸療原則——“須明案次第，莫為亂灸，須有其病，乃隨病灸之”[1]，有是癥則用是法，不可亂灸，且取穴定位精準，所灸壯數明確，如：“若眼上睛垂者，灸目兩眥后三壯”[1]；“若不識人者，灸季脅、頭各七壯”[1]；“不能語者，灸第二槌或第五槌上五十壯……”[1]。其次，葛洪所選艾灸方法眾多且創新，如隔瓦甑灸治療“身中有掣痛不仁，不隨處者”[1]，屬于隔物灸范疇，在灸法史上實現了一大創舉，奠定了隔物灸法的基礎[12]；又如用繆灸法治療“口喎僻”，“若口左僻，灸右吻，右僻，灸左吻”[1]，此法是葛洪根據《黃帝內經》繆刺之法演變而來，繆刺強調“左病治右，右病治左”[13]，對于治療中風口眼歪斜效果顯著，而現代醫學研究已證明中樞型面癱病變在對側，這足見葛洪對中風有較深刻的研究。再次，葛洪不拘泥于艾灸，還倡導灸藥并用，充分發揮不同治療方法的特點，如：“若眼反口噤，腹中切痛者，灸陰囊下……又別有服膏之方”[1]。

3.3.2 急救之法多樣，簡便靈驗 中風不語仍是目前臨床中風急癥患者的常見癥，即使現代醫學發展迅猛，但對其治療上仍缺乏有效的治療方式，而在葛洪書中卻不缺乏眾多“簡便靈驗”的中風不語救治方法，如：“灸第二椎或第五椎上；豉、茱萸煮取服；苦酒煮菰子敷頸；煮大豆汁飲；煮豉汁美酒攪飲；桂削皮搗篩著舌下咽之；枝葉酒煮飲之；橘皮煮取服之；濃煮苦竹葉服之；搗荷根，酒和絞飲其汁；通草、干姜、附子、茯神、防風、桂、石膏、麻黃、白術、杏仁為末蜜丸服；竹瀝諸湯服之；針大椎旁一寸五分；石、桂末，綿裹如棗納舌下；燒馬勒銜鐵納苦酒中飲之；獨活酒煎溫服；藜蘆天南星為丸，溫酒下；荷根絞取汁，酒和，溫服”[1]等。毋庸置疑，除中風不語外，對于每一個中風急癥的治療,《肘后備急方》都收集了盡可能多的救治方法，為求急救，基本上囊括了內服、針灸、貼敷、涂搽、塞藥、吹入、熏洗、煙熏、乃至燒灼[1]等療法。而對上述救治方法的療效判斷，書中不乏“立瘥、即瘥、即佳、即止、即住、一時間愈矣”[1]等判斷字眼，足可見其療效迅捷，充分體現了兩晉時期的中醫藥急救水平，為現代中風急癥中醫藥治療提供了大量的臨床經驗依據和充分自信。

葛洪不少中風急癥救治經驗的作用機制及臨床療效都得到了現代醫學的廣泛驗證。如今日“中風”急癥多采用“灸人中三十壯”“或灸人中下一壯”等，石學敏院士以斜刺人中至眼球濕潤或流淚為度的的“醒腦開竅”針法亦療效肯定[14]。現代研究證明，人中穴下分布有三叉神經和面神經，通過刺激兩種神經可以起到促進呼吸，升高血壓的作用[15]。《肘后備急方》有4首鼻飼給藥治中風諸急的方子，有研究表明清開靈滴鼻劑治療昏迷、抽搐等危急重癥療效卓著，其取決于經鼻給藥可以直接經鼻粘膜進入體循環，避免了藥物經腸道和肝臟后的降解同時可以誘導局部黏膜或免疫系統應答[16]。葛洪喜用溫性藥物通竅取嚏，有研究表明通過辛溫芳香藥物取嚏可以通過耳、鼻刺激呼吸中樞或大腦，相當于簡效呼吸、中樞神經興奮法[17]。以上僅為葛洪所收集中風急癥療法的經過現代驗證的極少部分內容，而其可師之處，實難盡言，因此作為現代中醫從業者，應該廣泛關注葛洪中風急癥的治療手段、用藥方式，挖掘其臨床經驗醫理，以應葛氏“家自能醫，人無夭橫，以溥濟斯民于仁壽之域”[1]的仁愛期望。

3.4 注重中風不留遺患及預防復發 現代醫學對中風后期的康復和后遺癥治療越發重視。而早在晉代，葛洪在中風急救時雖以保命為先的基礎上便強調對中風后期的康復、后遺癥處理和預防發病，如采用陳元貍骨膏治療中風后“身體不自收，能語，迷昧不知人”[1]，用“松葉酒煮取頓服取汗出”治療“三年中風不效者”[1]；在預防中風再次發病方面，提出藥酒防病方法，如用南燭樹的枝葉或根皮煎湯溫酒送服，或用好酒浸泡木天蓼溫飲等[1]。上述治療方法在現代臨床實際中并沒有得以運用，但是并不能否定其科學性及有效性，需要引起關注。

4 小結

中風急癥發病急驟，病情危急，葛洪對中風急癥的急救思路總體上強調“急”,講究“簡”。對中風急癥的診斷方面，基于急癥特點及急癥治療時間緊迫性，主要以患者表現的特異性客觀體征作為中風急癥的的診斷依據；辨治方面，沿襲強調“急”，講究“簡”的宏觀思路，以保命為首要原則，再以辨證論治作為準則的基礎以患者客觀體征及伴隨主癥隨證治之，首重灸法以扶正驅邪；同時采用眾多藥少而精的中風急救小方，力求節約搶救時間，追求捷效；此外，在重視急救過程中綜合考慮到對病患的遠期影響及中風預防。總而言之，葛洪為現代中風急癥中醫藥治療提供了大量的臨床經驗依據和充分自信，其可師之處,實難盡言。對于其中風急救經驗的繼承，不能厚今薄古，而應珍惜其寶貴急救實踐經驗，分辨良莠，取其精華，以開闊的眼光和胸懷促進中西醫中風急救共同發展。