楊鑒冰運用中醫扶正泄濁化瘀法改善子宮內膜容受性臨證心得*

薛園園，楊鑒冰，朱虹麗，李 楠

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

隨著我國“二孩”政策的開放，不孕癥發病率及大齡女性再孕風險隨之增加，輔助生殖中體外受精-胚胎移植（IVF-ET）逐漸成為當代最常見的助孕方式，但其周期平均妊娠率約為40%[1]。影響胚胎種植成功率最主要的因素是胚胎的質量和子宮內膜的容受性，其移植失敗者約60%多系子宮內膜容受性差引起[2]。西醫常采用對癥、抗炎、促進子宮內膜生長、改善子宮內膜局部血運、宮腔藥物灌注及宮腔搔刮等治療[3]，療效不理想。楊鑒冰，女，教授，碩士研究生導師，主任醫師，系陜西省首屆名老中醫、陜西省第二批名老中醫藥學術繼承人、陜西省老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、國家重點學科陜西中醫藥大學附屬醫院婦科學術帶頭人。楊鑒冰教授從事中西醫結合生殖內分泌研究40多年，擅長根據每個患者的不同發病機理辨證論治，用中醫藥改善子宮內膜容受性，取得了顯著療效[4-5]。筆者有幸跟隨楊鑒冰教授學習，現將其治療子宮內膜容受性差導致不孕的經驗闡述如下。

1 中醫病因病機

子宮內膜容受性是指移植者子宮內膜接受胚胎種植的能力。子宮內膜只有在特殊的時間窗內才表現出對胚胎的最大種植容受性，允許胚胎植入，即“植入窗口期”。中醫學中無“子宮內膜容受性”一詞，但早在《周易》里即提到：“天地氤氳……男女媾精”，此時陰精與陽氣充滿于子宮中，氣充血盛，子宮接受胚胎能力最強，為孕育做好準備。中醫婦科學將子宮內膜容受性差歸類于“不孕”“斷續”“滑胎”“屢孕屢墮”等范疇。子宮具有攝精納胎之功，胞宮藏泄有時有節方能正常孕育。楊鑒冰基于“腎主生殖”“精氣滿則子宮容易納精，陰血足則子宮易于容物”的中醫生殖助孕理論，認為子宮內膜容受性差的發病原因多為先天稟賦不足或后天精血耗損，經期不衛生，或經期行房，或多次宮腔手術，內膜受到創傷，或手術操作消毒不嚴，或原有盆腔炎史，過勞正氣虛弱等，以致寒、熱、濕邪侵襲子宮、胞脈，與氣血相搏結。病位在子宮、沖任胞脈，病機以沖任氣血虛損、脾腎兩虛、濕濁內生及氣滯血瘀為主。臨床常表現為婚久不孕，月經后期，量少，甚閉經不來，或屢孕屢墮，或胚胎植入不成活。相應的輔助檢查提示：子宮內膜薄、不發育或不均勻，子宮內膜容受性差。

1.1 沖任氣血虛損與子宮內膜容受性 楊鑒冰認為此類患者多有先天不足，月經初潮較晚，月經稀發、量少，或伴子宮發育不良，婚后久不受孕?！饵S帝內經》：“女子以血為本”，天癸、沖任二脈為“女子生殖之道”，“沖為血海”，“任主胞胎”,是維系女性胞宮生殖功能的重要物質基礎[6]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸皼_脈為病，女子不孕”?！夺t學源流論》云：“凡治婦人，必先明沖任之脈……此皆血之所叢生，而胎之所由系，明于沖任之故”。改善子宮內膜容受性需要氣血滋養及鼓動，而“沖脈為血海”，五臟六腑之血皆歸于沖脈，沖任二脈相資而相生，故能有子。女子懷孕，必得精氣、陰血、津液所養，精氣虛則陽氣衰，陰血虛則陰精弱，沖任氣血兩虛，精氣陰血虛耗，必然使子宮發育受到影響，子宮內膜容受性也差，則致受孕失敗。故沖任氣血虛損導致腎-天癸-沖任-胞宮間生殖軸功能失調是子宮內膜容受性差的重要發病機制之一。

1.2 脾腎兩虧與子宮內膜容受性 腎為先天藏精之所，脾為后天氣血生化之源。楊鑒冰指出，臨床常見這類患者素體脾虛，經產失血過多或思慮憂愁，或藥流人流過頻，或減肥過度，以致出現月經量少，稀發，或閉經，卵巢儲備功能下降，甚則早衰，繼發不孕等。認為精血虧損，腎中精氣不足，脾氣化源匱乏，血?？仗?，脈絡稀疏，胞宮精血乏源則難以攝精容物，男女之精無以植入胞宮，導致不孕（種植窗口“關閉”植入失敗）。肖承悰等[7]研究認為，子宮內膜容受性差主要病機是腎陽不足，化精乏源，經脈阻滯，故立補腎之陽氣、通利胞宮之脈為核心治法，整體調節腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，全方位改善子宮內膜的血流供應狀態，局部促進沖任胞脈與他經之間的聯系，從而促進子宮內膜的生長及孕卵著床和發育。所以腎中精氣充足、脾化生之血有統攝，血海滿盈、胞宮有所藏，是胚胎植入的前提和基礎。因此腎中精氣虧損，脾氣虛弱，化源不足，沖任失養，子宮內膜不能有較好的生長環境，是導致胚胎植入失敗的機理之二。

1.3 濕濁內生與子宮內膜容受性 楊鑒冰認為痰濕型的病患，常為先天稟賦遺傳或后天飲食不節，恣食肥甘，精神緊張，損傷腎脾肝。腎虛不能化生精血以促進天癸的生發，則沖不盛任不通，諸經之血不能匯集沖任而下，致月經稀發、量少或閉經[8]。腎主生殖，腎虛則無力攝精成孕。脾失運化功能，水氣停聚于人體則成濕。濕性重濁黏膩，濕聚成痰，痰濕內留，則形體肥胖。如《丹溪心法》中論到：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也?！备登嘀饕嘣疲骸胺逝种畫D，其肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！笨梢娞禎衲蹖m腔會阻礙子宮內膜的生發。濕聚痰盛，也致女性體胖壯盛，久之情緒不定，肝氣橫逆，氣血疏泄失暢，肝郁化火，痰脂積于面部形成痤瘡等，失去青春女性的容貌體態。故痰濕內聚胞宮既是病理產物，又是造成子宮內膜容受性異常的發病機理之三。

1.4 濕瘀互結與子宮內膜容受性 濕瘀互結多見于有慢性盆腔炎史或多次藥流清宮及多次無痛人流者。臨床表現多為月經量少，色暗不鮮，點滴而凈，繼發不孕等。楊鑒冰認為這類患者往往術后調護失宜，房事不節，過勞正氣虛弱，以致寒、熱、濕邪侵襲子宮、胞脈，與氣血相搏結，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，“最虛之處便是容邪之所”。濕瘀互結，引發宮腔感染，使子宮內膜生長受阻，炎性滲出，造成胞脈積水，宮腔、宮頸粘連，而致通道不暢。有學者報道，宮腔手術后引發的宮腔粘連發生率為56.9%、宮頸管粘連發生率為13.8%[9]。宮腔粘連為有形之物占據宮腔，屬于中醫的“瘀結”，即癥瘕積聚于胞宮，阻礙氣血，氣滯血瘀，精難納入，故難受孕成胎。此為導致子宮內膜容受性異常的發病機理之四。

2 中醫辨證調周施治

子宮內膜容受性的變化是隨月經周期而規律性變化的，中醫依據發病的不同因素需辨證調周用方。同時結合相應的輔助檢查，如婦科檢查、性激素六項檢測以及B超檢查等，準確把握病情，以獲療效。

2.1 補腎健脾，益精毓宮 影響子宮內膜容受性的病因有虛實之分。虛者以腎虛精虧，脾氣虛弱，沖任血少為主。要改善子宮內膜容受性，必先調經。按照月經周期使子宮內膜恢復按期生長、發育、脫落的過程。《傅青主女科》明確提到：“經水出諸腎”，《醫學正傳·婦人科》也言：“經水全借腎水施化，腎水既乏，則經血日益干涸”。虛者治以“補腎健脾，益精毓宮”。常用毓宮湯[10-11]，方藥組成：熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、制何首烏、紫河車、鹿角霜、杜仲、川續斷、茯苓，隨癥加減。面色萎黃、頭暈眼花、毛發不澤易脫落者可加白芍、雞血藤等養血通經之藥；善太息、心煩易怒者加柴胡、郁金、香附等疏肝理氣；潮熱汗出、五心煩熱者加地骨皮、青蒿、生地黃等；面色白光白、少氣無力、精神差者加黨參、黃芪、白術等；面頰褐斑重，舌質紫暗有瘀斑加當歸、丹參、澤蘭等活血化瘀消斑。方中紫河車為君藥，大補真元，補腎益精，養血益氣；紫石英為臣藥，溫營血，通奇經，祛風寒，資化育；菟絲子、熟地黃、淫羊藿為佐藥，滋陰養血，補精益髓，溫腎助陽；當歸、雞血藤、茺蔚子為使藥，養血活血，溫運調經，活血而不傷血。全方中紫河車、紫石英相配，溫腎助陽，補精益髓，陽得陰助，養血活血，通補奇經，使腎氣旺盛，精血充足，沖任相資，血運順暢，子宮長養。實驗[12-13]證實，該方劑具有雌激素樣作用，可增加雌激素受體水平，改善子宮內血液灌注量，使子宮內膜發育生長，降低下丘腦β-EP含量，恢復下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能，促使月經周期性來潮。

王瑞霞[14]研究發現，補腎類中藥聯合人絨毛膜促性腺激素注射能改善內膜間質的血流狀態并使子宮內膜增長，表明補腎類中藥可促進激素分泌，使內膜呈分泌期，進一步提高子宮內膜容受性，為胚胎移植奠定物質基礎。

2.2 補腎化痰，泄濁通滯 行輔助生殖治療的患者中有三分之一為痰濕型體質患者，多為多囊卵巢綜合征患者，臨床表現為月經失調、稀發，經量少，閉經或淋漓不凈，不孕。常為虛中夾實，辨證以腎虛痰濕阻滯，沖任氣血衰少為主。治療宜補腎化痰，泄濁通滯。方用補腎化痰降雄調經湯[15]，方藥組成：熟地黃、山萸肉、菟絲子、枸杞子、紫石英、鹿角霜、白術、茯苓、清半夏、丹參、當歸、茺蔚子、白芍、補骨脂、枳殼、炙甘草，適用于婚后多囊卵巢綜合征之月經稀少、閉經、不孕者。在主方的基礎上進行調周加減。經后期滋腎益血養沖任，常用山萸肉、熟地黃、白芍、菟絲子、枸杞、阿膠、首烏等。經間期補腎活血疏沖任，常用紫石英、菟絲子、鹿角霜、急性子、紅花、柴胡、皂角刺等。經前期溫腎助陽調沖任，常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、茺蔚子、蛇床子等。月經期活血化瘀暢沖任，常用當歸、川芎、赤芍、丹參、生蒲黃、藏紅花、益母草等。

王慧穎等[16]研究發現，蒼附導痰湯加減方可增加子宮內膜整合素αvβ3、GLUT4表達，提高子宮內膜容受性。

2.3 補腎活血，化瘀益宮 因慢性盆腔炎、輸卵管梗阻、積水不通、或宮腔粘連不孕而采取胚胎移植者，常會因子宮內膜容受性差而以失敗告終。此類患者多表現為月經稀少，或經期延長，經行腹痛，經凈帶下量多，或經血有腥臭氣味。病久必然虛實夾雜，辨證以腎虛濕瘀互結為多。治宜補腎活血，化瘀益宮。用補腎活血益宮湯加減（自擬方），方藥組成：熟地黃、山萸肉、菟絲子、枸杞子、當歸、川芎、香附、桃仁、紅花、雞血藤。經行時可加藏紅花泡水飲。補腎活血益宮湯是在桃紅四物湯基礎上加補腎藥構成，方中四物湯為婦科調經的基礎方，加上活血藥桃仁、紅花、雞血藤、丹參，達到“祛瘀生新”目的。補腎中藥具有調節卵巢功能的功效，不僅對卵巢直接起作用，還可通過下丘腦-垂體而對卵巢發揮作用，促進子宮內膜的生長、修復，使月經恢復常量[17]。

鐘鵬程等[18]實驗證明“活血化瘀”法可以有效促進子宮內膜增生，通過改善子宮內膜局部循環，提高子宮內膜容受性，為胚胎移植提供條件，進一步增加患者臨床妊娠率。耿會轉等[19]發現解郁育胞丸聯合氯米芬治療能夠減輕患者肝郁氣滯癥狀，可以通過改善子宮內膜厚度而提高子宮內膜容受性，進而促進胚胎著床，改善患者盆腔環境，從而提高妊娠率。

3 驗案舉隅

患者，女，33歲，2018年2月17日初診。主訴：未避孕未孕4年余，IVF-ET失敗2次。2013年曾因早期宮內妊娠46 d于當地醫院行人工流產術，術后4年夫婦正常性生活而未再孕。男方精液常規檢查正常（排精后3~7 d檢查）。患者既往月經不規律，周期30~120 d不等，經期4~7 d，色暗紅，量少，偶有血塊，經行伴小腹部冷痛，得溫疼痛減輕，曾在當地醫院中醫藥治療無明顯效果。2015年在外院行輸卵管造影檢查示：左側遠端不通，右側通暢。遂于2016年4月因無明顯原因不孕在省級某三級醫院行超長方案促排卵治療，取卵3枚，獲胚胎1枚（Ⅰ級胚胎），移植后30 d自測尿妊娠試驗陽性，移植51 d后自然流產，未行清宮術。于2017年11月行超短方案（尿促性素4支+HCG 1萬單位）促排卵，取卵4枚，獲胚胎2枚，移植2枚（分別為Ⅰ級胚胎和Ⅱ級胚胎）均未孕。末次月經：2017年12月15日。刻下癥見：停經65 d月經尚未來潮，測血HCG顯示未孕。自訴平時手腳冰涼，怕冷畏寒，伴腰膝部酸軟發涼不適，四肢發冷，平素經行小腹冷痛，情志抑郁不暢，性格暴躁，大小便尚正常。舌質暗淡稍胖，邊有齒痕，苔薄白。脈（右）沉緩細，（左）沉細無力略弦。中醫診斷：月經后期，不孕。辨證：脾腎陽虛兼肝郁。治以：補腎健脾，疏肝調經，方選楊鑒冰教授自擬方加減，方藥：鹽菟絲子30 g，黨參20 g，黃芪18 g，當歸10 g，川芎12 g，香附12 g，焦杜仲12 g，金毛狗脊15 g，炒白術15 g，炒山藥15 g，續斷15 g，焦山楂15 g，柴胡12 g，牡丹皮12 g，益母草20 g，炙甘草6 g。中藥配方顆粒7劑，1劑/d，分早晚沸水沖服，告知患者待本次月經來潮干凈后8~10 d來院復診。

2診：2018年3月17日。末次月經2018年3月6日來潮，自訴中藥服完后9天月經來潮，此次來潮后經行腹痛明顯較前減輕，四肢發涼及腰腹部酸軟乏力感減輕。舌淡，邊有齒痕、苔薄白，脈弦細稍沉?，F為月經周期第12天，婦科B超示：子宮內膜0.4 cm，右側卵巢可見一大小約1.0 cm×1.0 cm卵泡暗區，左側無優勢卵泡?；颊咦訉m內膜較正常月經周期薄，在補腎健脾的中藥基礎上加益精養膜中藥，守方予溫腎健脾、養血填精加減，方藥：菟絲子30 g，黃芪24 g，鹿角霜12 g，阿膠15 g（烊化），茯苓15 g，炒白術15 g，山萸肉18 g，紫石英15 g，制首烏9 g，熟地黃15 g，焦杜仲15 g，香附9 g，炒白芍15 g，炒麥芽15 g，枳殼9 g，當歸12 g，炙甘草6 g。中藥配方顆粒7劑，1劑/d，分早晚沸水沖服。依上方辨證加減用藥至2019年6月3日停藥。2019年11月重新行超長方案促排卵，取卵5枚，獲胚3枚，移植2枚，移植33 d后自測尿妊娠試驗陽性，血β-HCG：1 412 mIU/mL，于2020年1月16日行陰道彩超：宮內可見一大小約1.7 cm×1.5 cm“雙暈環”囊暗區，提示：宮內妊娠。中藥繼續予以楊鑒冰自擬方以補腎健脾，固沖安胎。

按語：該患者自2013年人工流產后，4年間行試管嬰兒2次均失敗，來我院就診時月經不規律，錯后2個月余未潮。平素經期小腹冷痛，伴手腳發涼及腰臍無力酸軟不適，性格強勢，易生氣，舌暗淡，邊有齒痕，脈沉弦細。結合病史、癥狀及舌脈，辨證屬脾腎陽虛兼肝郁，以補腎健脾、疏肝化瘀為法，方選楊鑒冰自擬方加減，以調經助孕。方中菟絲子、焦杜仲、續斷、紫石英、金毛狗脊、鹿角霜、山萸肉、炒山藥等均可補益肝腎，其中以菟絲子、桑寄生、續斷為君藥，共奏補腎陽、暖宮通脈、助孕之功；當歸、川芎、牡丹皮、雞血藤、益母草、阿膠等祛瘀通脈、養血活血；蒼術、香附、白術等理氣健脾、疏肝解郁。諸藥合用，補腎健脾疏肝、通脈化瘀調經。治療后子宮內膜發育正常，第三次再行超長方案胚胎移植成功。相關研究[19]顯示，菟絲子中的黃酮可以有效改善受精卵著床障礙老鼠血液中雌、孕激素水平，進而增強子宮內膜容受性。臨床研究證實[20-21]，補腎健脾中藥和活血理氣中藥合用，可以促進內膜生長，改善子宮內膜容受性，適合胚胎移植。

本例患者兩次試管均失敗，中醫在辨證基礎上根據月經周期的不同時段給予中藥溫腎健脾，疏肝泄濁，化瘀調經，最終妊娠成功。表明中醫藥辨證治療確實可以提升多次IVF失敗患者的妊娠率，可為生殖醫學迫切需要解決的胚胎著床失敗提供新思路，具有臨床意義。