馬腹壁疝治療不當致腸瘺病例的診治

孫慧玲，曹春梅，馬常熙

1.蛟河市動物疫病預(yù)防控制中心，吉林蛟河 130062；2.蛟河市新站鎮(zhèn)綜合服務(wù)中心，吉林蛟河 132500

筆者在臨床上經(jīng)診1例馬患外傷性腹壁疝病例，因診斷失誤、醫(yī)治不當，盲目切開而導(dǎo)致腸瘺。經(jīng)外科手術(shù)配合應(yīng)用抗生素治療，患馬得以治愈，現(xiàn)將診療過程總結(jié)如下。

1 發(fā)病情況

該馬在上山干活途中受驚狂奔，車翻至路邊的壕溝內(nèi)，起立后外側(cè)肚子起了碗大的包。最初柔軟，時大時小，1 d后在其周圍變大、硬，腹部水腫。自行應(yīng)用頭孢點滴配合依克度外敷，治療5 d，效果甚微。在切開軟腫處，流出糞水緊急縫合后送診至此，隨機診斷為由于馬腹壁疝治療不當而導(dǎo)致的腸瘺。

2 臨床檢查

患馬精神不振，體況良好。眼結(jié)膜潮紅、口干、苔黃白。聽診：心動加快，心音增強，腸音弱而不整，以右側(cè)腹為重。便干，尿黃。視診：右側(cè)劍狀軟骨部第11～13肋軟骨結(jié)合部（肋弓）下方7 cm處，有拳頭大的扁平狀腫脹，上方有長約5 cm的創(chuàng)口，創(chuàng)口邊緣留有綠色液體。觸壓腫脹區(qū)柔軟，深部觸探，可觸及長約12 cm與肋骨平行的腹壁創(chuàng)口。剪開皮膚縫合線探診，創(chuàng)腔寬大，內(nèi)有大量糞渣。向內(nèi)繼續(xù)觸及到粗糙、蓄滿糞便的腸腔。

3 治療方法

3.1 術(shù)前準備

2%靜松靈注射液：10 mL×2支，一次性肌注。10 min后，患馬頭低耳耷、眼閉、行走蹣跚；左側(cè)躺臥保定，兩前肢、后肢分別在木樁捆綁固定，充分顯露術(shù)區(qū)。用1:500倍的雙季銨鹽水溶液在腫脹區(qū)周圍大范圍沖洗、消毒；醫(yī)用脫脂棉創(chuàng)內(nèi)填塞后，于原創(chuàng)口前后沿疝孔方向剃毛，5%碘酊涂擦、75%酒精脫碘后，在疝囊根部皮下、腹壁兩側(cè)用2%鹽酸普魯卡因10 mL×4支,浸潤麻醉，5 min后鋪布創(chuàng)巾。

3.2 手術(shù)過程

取出填塞疝內(nèi)的藥棉，藥棉上粘附多量綠色糞渣，初步進行清理；沿原切口前后各切開6 cm，充分顯露疝囊，通過探查內(nèi)為一寬大封閉的腸腔，腸壁已與疝壁（皮膚、腹壁）粘連，用小塊紗布填塞腹壁的創(chuàng)口（疝孔），以阻止腹腔內(nèi)腸管中的糞便流入疝囊中。用生理鹽水500 mL×2瓶、注射用青霉素粉針160萬IU×8支、硫酸鏈霉素1.0 g×4支，充分溶解后，對疝囊內(nèi)進行徹底的清洗。對已與皮膚粘連的腸壁進行鈍性剝離，直至剝離到疝孔處，修剪分離的破損、多余的腸壁，再次沖洗；對腸壁進行全層連續(xù)縫合，更換針線后進行連續(xù)內(nèi)翻縫合，外涂紅霉素軟膏。用手指輕輕地分離與腹壁（疝孔）粘連部分，腸壁縮回腹腔。腹腔內(nèi)注入林可霉素注射液5 mL×10支、氫化可的松20 mL×3支；連續(xù)縫合腹膜，削剪腹壁創(chuàng)口（疝輪）、清除增生粘連的組織，使其出血、形成新鮮創(chuàng)面，清洗后對疝輪分兩層進行結(jié)節(jié)縫合；修剪已被污染的皮膚、消毒后結(jié)節(jié)縫合；在皮膚創(chuàng)口中部留置引流繃帶、平整皮膚創(chuàng)口、外涂碘酊，用繃帶包扎。

3.3 藥物治療

5%碳酸氫鈉注射液500 mL×1瓶、濃鹽水注射液500 mL×1瓶、生理鹽水注射液500 mL×2瓶、5%葡萄糖注射液500 mL×2瓶、地塞米松磷酸鈉注射液2 mg×2支、注射用熱毒孢鋒（阿莫西林）粉針5 g×3支、硫酸慶大霉素注射液20萬IU×8支、強心安鈉（康福那心）注射液10 mL×7支、10%維生素C注射液10 mL×3支，分別溶解一次靜點、每日一次，連用6 d；精制破傷風抗毒素注射液1萬IU×2支，一次肌注。從第7天起用：先鋒700（苯唑西林鈉）粉針5 g×2支、安痛定注射液10 mL×3支，混合一次肌注，每日一次、連用4 d。

4 術(shù)后護理

4.1 術(shù)后加強患馬飼養(yǎng)管理，飼喂時有人看護，保持圈舍干燥衛(wèi)生；減飼、短拴或高拴韁繩，懸吊腹帶，嚴禁爬臥、啃咬或擦碰術(shù)部；術(shù)后4 d開始牽遛，但禁止使役。

4.2 創(chuàng)口護理，術(shù)后每天檢查創(chuàng)口1次，涂擦碘酊，平整創(chuàng)緣；引流繃帶2 d更換1次，術(shù)后2 d創(chuàng)緣腫脹,從引流處流出淡黃色透明液體，4 d腫脹明顯，經(jīng)用利凡諾藥液清洗，6 d后腫脹開始消除、滲出液減少，撤除引流繃帶，11 d后拆線而愈。

5 診治體會

5.1 外傷性腹壁疝的診斷可根據(jù)病史，受鈍性暴力后突然出現(xiàn)柔軟可縮性腫脹，觸診觸摸到疝輪、聽診能聽到腸蠕動音（如為腸管脫出）、視診疝囊的體積時大時小；疝孔較大時，腫部內(nèi)容物可還納腹腔，伴隨著腹壁不同程度的損傷，常有扁平的炎性腫脹從疝孔開始逐步向下向前蔓延，有時甚至可一直延伸到胸、腹壁的底部或胸骨下方，指壓有水腫壓痕。這種腹壁外傷性炎性腫脹，一般在第3～5天達到最高潮，由于炎性腫脹常常妨礙觸摸出疝的范圍，更不易確定疝輪的方向與大小，因此診斷腹壁疝時應(yīng)慎重。

5.2 本病例在初診時可能誤診為淋巴外滲或腹壁血腫，淋巴外滲與腹壁血腫發(fā)病時均較慢、病程長、不存在疝輪；凡存在疝輪時肯定是疝。體表的炎性腫脹或穿刺出淋巴液，僅能證明腹壁受損的同時，淋巴管也發(fā)生損傷。由于誤診誤治，炎性滲出液及疝液的吸收，脫出的腸壁與腹膜、腹壁皮膚發(fā)生廣泛性粘連。

5.3 依據(jù)疝孔的解剖部位、右側(cè)劍狀軟骨部（第11～13肋弓下方）及各腸段在腹腔所占據(jù)的位置來推斷，該脫出的腸壁為大結(jié)腸右腹側(cè)結(jié)腸，由于腸壁與疝囊發(fā)生粘連而形成不可復(fù)性疝。又因右腹側(cè)結(jié)腸腸腔粗大，達到20～25 cm，僅部分腸管側(cè)壁脫出、粘連，并未影響腸管的整體機能，故該病例未出現(xiàn)高度疝痛、疝囊繼續(xù)腫脹、增大、變硬、腸壁壞死等癥象，同時排糞、飲食等均無明顯改變。