隱匿性脊髓拴系綜合征的研究進展

依日扎提·艾力 王增亮

脊髓拴系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是一種漸進性進展的神經發育障礙性疾病，主要表現為以肢體感覺、運動功能障礙或畸形以及大小便功能障礙等神經功能損害的癥候群[1]，這種功能障礙會隨著病人的生長發育和脊柱屈伸而加重[2，3]。1993年，Warder 和Oakes[4]提出隱匿性TCS（occult TCS，OTCS）的概念，描述具有TCS類似的臨床癥狀，但脊髓圓錐位置正常、終絲增粗呈脂肪瘤化的一組疾病。OTCS在兒童中較常見，因認識不足，誤診率高，常常錯過最佳治療時期。本文對OTCS 的研究進展進行綜述。

1 OTCS的病因及病理生理

從理論上講，TCS 的病理生理主要涉及終絲的彈性喪失和脊髓的牽拉。脊髓通過齒狀韌帶固定在周圍的椎管上，直到T12水平，齒狀韌帶是軟骨膜的延伸。脊髓圓錐的尾部由終絲固定在椎管上，在硬膜內一直延伸到S2 水平。脊髓圓錐尖端的正常位置在L2 水平以上。終絲的主要作用是在運動過程中固定和穩定脊髓圓錐。研究表明，在屈曲時，根管長度增加7%，當終絲的彈性喪失時，可能會導致脊髓圓錐發生缺血性損傷。因此，終絲彈性異常導致脊髓牽拉是導致TCS的病理機制[5]。

中樞神經系統絕對依賴氧化代謝產生ATP。ATP 是神經元發揮功能和生存所必需的供能分子。輕到中度的脊髓拉伸具有類似于輕度低氧血癥的效果，而嚴重的拉伸可以產生長期缺血的效果[5]。在兒童，終絲被牽拉的程度可能遠遠大于成人，呈一種緊張狀態，隨著兒童的成長而發展。當兒童的脊柱發育達到一定程度，牽拉脊髓到必要的張力時，就會表現出癥狀。而對成人TCS，可因日常的頸部和背部活動產生短暫的張力，作用于受牽拉的脊髓，導致局部短暫周期性缺血，在多年的累積作用后，開始逐漸地出現癥狀[6]。

Yamada等[7]在TCS動物模型中發現脊髓圓錐牽拉程度與神經缺損的嚴重程度相關，這一原理被稱為牽拉性缺氧。繼發性牽拉力使脊髓圓錐神經元缺氧、供養血管變細及血流減少，導致脊髓圓錐神經元損傷，從而產生相應的臨床表現。低幅度牽拉引起可逆性損傷，高幅度牽拉則造成不可逆性損傷。這表明早去除拴系因素可防止永久性脊髓損傷[1，8]。

2 OTCS的臨床表現

1990 年，Khoury 等[9]首次描述31 例脊髓圓錐位置正常的存在泌尿系統癥狀的TCS，在手術干預后，大多數病人恢復正常或泌尿系統癥狀改善。后來，Warder 和Oakes[4]描述13 例病人在沒有明顯影像學異常的情況下具有TCS相似的臨床表現，而且，有明顯癥狀的TCS 中，超過18%的病人脊髓圓錐處于正常水平。OTCS 具有多種與典型TCS 相似的非特異性臨床癥狀。從廣義上可分為神經系統癥狀（即運動或者感覺障礙）、泌尿系統癥狀、神經-骨骼系統癥狀及神經-皮膚系統癥狀。OTCS最常見的癥狀是泌尿系統癥狀，發生率在68%～100%[10]，并且嚴重影響病人的生活質量[11]。兒童OTCS 主要表現為繼發性尿失禁和尿頻[12]。此外，約50%的OTCS病人有胃腸道功能異常，如便秘或者大便失禁。成年OTCS病人的尿頻發生率較高，也有成年OTCS 病人出現背部和/或下肢疼痛可能是唯一的癥狀[8]，而這種疼痛可以通過其屈曲姿勢的加重而與其它脊柱病變區別，同時也可以通過頸部伸展緩解[5]。另外，成年OTCS病人便秘的發生率為58%。Metcalfe 等[11]觀察到，在診斷為單一的泌尿系統障礙的OTCS中，19%的病人存在異常脊柱反射。

3 OTCS的影像學表現

OTCS發病較為隱匿，很多嬰幼兒剛出生時并無任何癥狀，很容易導致家長發現問題延遲而延誤診治。據報道，約50%的OTCS患兒是在3歲以后才開始就診，反復的尿路感染和尿失禁是最常見的就診原因，但是其中約1/4的患兒因就診時間過晚而出現神經功能退化，造成永久性神經系統損害[13]，所以早期發現OTCS 極為重要。有學者認為OTCS 多數伴有隱性脊柱裂，跟遺尿等癥狀有密切的關系，14 歲之前CT顯示骶椎板的未閉合率可達到50%[12，13]。因此，隱性脊柱裂可作為TCS的高危因素，臨床上應加以關注。椎板未融合或隱性脊柱裂多伴發兒童特發性骶管內脂肪沉積，原因可能是椎管內脂肪過度沉積，導致椎管內壓力過高，影響椎板的融合。如果骶管內脂肪沉積過多、硬膜囊末端位于S1水平或L5水平，則提示硬膜囊及脊神經受壓，又稱為終絲遠端被粘連，但由于骶管內脂肪豐富，MRI 無法明確診斷。這個可以解釋部分TCS患兒終絲及馬尾形態正常而仍有臨床表現[14，15]。

任何疑似TCS 的病人，都應接受腰骶影像學檢查，MRI 是診斷TCS 的首選方法。MRI 可清晰地顯示脊髓的位置和形態、發現是否存在脊髓脊膜膨出、是否合并脂肪瘤、明確脊髓圓錐的位置，對TCS的診斷有極大的意義。但是MRI 診斷OTCS 的作用仍有限。脊髓圓錐位置正常時，仰臥位MRI對OTCS的診斷價值不高，但對部分病例有診斷價值。目前，主張使用俯臥位MRI 判斷和識別終絲的后部位置和形狀，但其靈敏度為62%。在正常情況下，骶管內終絲被后根覆蓋，并附著在骶管的前部。而TCS 有終絲后部附著，通常位于脊柱最前凸的位置（L4/5）[16]。

尿流動力學檢查可以作為診斷脊髓圓錐位置正常且終絲未發生脂肪變性的TCS的重要依據。研究表明TCS 在出現小便功能異常之前，已存在神經損害，主要表現為神經源性膀胱[17]。Meyrat 等[18]報道UDS評分以評估逼尿肌活動、膀胱順應性、膀胱容量及膀胱括約肌的舒縮性，具有一定的價值。體感誘發電位通常用于OTCS病人的術后評估，對檢測術后是否發生在拴系有較大的作用，然而對診斷OTCS的作用有限。其它檢查方法，例如脊柱B 超、X 線、脊柱CT 三維重建，對TCS 也有一定的診斷價值，但是對OTCS 的診斷作用有限。目前，診斷OTCS 的基本方式依然是自然病史、臨床表現、俯臥位腰骶部MRI和尿流力學檢査。

4 OTCS的治療

一般認為，有癥狀的TCS，應盡早手術干預。但是對OTCS 的治療和管理，依然有爭議。Khoury 等[9]報道31 例出現持續性尿失禁的OTCS 患兒，均接受松解術，其中72%的病人術后癥狀好轉，66%的病人膀胱順應性增加。迄今為止，已有13篇文獻系統地描述了OTCS手術的預后情況，這些文獻都是回顧性研究，有12篇專注于兒科病人的研究，1項研究回顧了成人病人的預后，總體上，289例病人中，97.2%出現泌尿功能障礙，術后78.3%有改善[8]。

目前，OTCS主要采用聯合內終絲脊髓栓系松解術，主要手術方法是切除增粗緊張的終絲。對于部分脊髓圓錐和終絲增粗脂肪變形的病人，在保障脊髓神經功能不再受損的基礎上，最大程度地分離、切除或釋放粘連或受壓的脊髓和神經，使局部微循環的缺氧和異常代謝得以逆轉，恢復受損的神經功能。研究顯示，對于有臨床癥狀及影像學結果顯示終絲增粗脂肪變形的病人，67%的醫生傾向于早期手術干預，然而，有33%的醫生認為癥狀可自行改善，密切隨訪及定期檢查俯臥位腰骶部MRI 和尿流力學檢査[1]。Yamada 等[7]回顧性比較不同方式治療OTCS的療效，88%的病人接受松解術后癥狀得到好轉，29%的病人通過保守治療后癥狀改善；此外，有12%的病人接受手術干預后癥狀惡化，但是接受保守治療病人未出現癥狀惡化。還有研究報道，接受手術干預的OTCS 患兒中，3.28%的病人術后病情惡化[9]。雖然，這些研究結果表明盡早手術干預是有益的，但是各研究的治療方法和標準不同，沒有相關研究結果強烈的支持手術干預。目前，研究報道接受單純拴系松解術的TCS 病人中3%～8%的病人出現延遲再拴系風險，OTCS病人是否面臨同樣的可能性尚不清楚[19]。

總之，OTCS 是一個相對新的概念，很多神經外科醫生對OTCS 的了解依然很少，誤診率高。OTCS最常見的癥狀是泌尿系統功能障礙，但病人也可能會出現神經功能障礙和下肢疼痛。OTCS 的診斷主要依賴于自然病史、臨床表現及尿動力學檢查。但由于缺乏客觀的影像學異常，很難決定手術干預時機。雖然相關研究結果表明，對適當選擇的病人行手術干預可以明顯改善泌尿系統癥狀，但由于研究的病例數量有限和隨訪時間短，術后改善是否持久、是否發生再拴系還不清楚，需要進一步研究證實。