神經外科介入術中應急處理體會

馮娟娟 方 艷 張 青 鄭 婷 田 婕 鄭思源 張 純

介入栓塞術是顱內動脈瘤常用的手術方式之一，具有微創、安全、有效等特點，但仍然存在一定的風險，可能會出現腦血管痙攣、動脈瘤破裂及腦梗死等并發癥[1，2]。在介入水平技術不斷創新和進步的基礎上，介入護理需要做到及時高效的配合以及應對介入過程中出現突發應急情況的能力，才能更好地使病人獲益。本文總結介入術中應急處理體會，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料2019 年1 月至2020 年12 月實施介入術397例，其中男238例，女159例；年齡14～83歲，平均54.9歲。單純造影237例，其中經股動脈穿刺201例，經橈動脈穿刺36例（4例經鼻煙窩穿刺）；單純彈簧圈栓塞動脈瘤88 例，其中局麻下栓塞20 例；動脈瘤栓塞+支架置入術48例；單純支架置入術20例；脊髓栓塞2 例，支架+球囊擴張1 例；胃動脈栓塞1 例。其中4 例術中動脈瘤破裂出血，8 例術中血栓形成，10例術中腦血管痙攣。

1.2 應急處理方法 全面、全程密切觀察病人意識及生命體征變化，每10～15 min 一次。對不規則動脈瘤、大動脈瘤、既往動脈瘤破裂史、既往高血壓、術前術中服藥抗凝藥物、嚴重血管硬化、血管迂曲畸形、凝血功能差等，應每5～10 min 觀察一次。危重癥病人可采取有創血壓監測，了解平均動脈壓及腦灌注壓情況，能夠更加精準地了解顱內供血狀況，避免腦部高或低灌注。經頸動脈插管行顱內動脈瘤栓塞時，術中予以TCD監測，以客觀手段判斷顱內是否血栓形成及血流變化。局麻下行動脈瘤栓塞者，嚴格把握時間節點，術中在操作時需要做好配合管理，避免因體位改變造成微導管移位或異位栓塞等。在介入過程中，隨時關注顯示屏上術者操作的步驟，介入護士具有識別動脈瘤破裂出血、血栓形成、血管痙攣等影像學的能力，一旦發生并發癥能夠第一時間做好應急狀況的基礎準備工作。對于動脈瘤，尤其注意血壓的穩定，降低血壓是降低血流對動脈瘤壁的沖擊、減少動脈瘤再次出血的重要措施之一[3]。選擇經驗豐富的麻醉師是做到術中平穩降壓的必備條件，同時強調術中細節管理及介入護士、麻醉師與手術者術中的密切配合。

1.2.1 術中動脈瘤破裂的應急方案 術中一旦發生動脈瘤破裂出血，立即告知術者體重及肝素鈉使用時間，每1 mg 魚精蛋白可拮抗100 U 肝素。由于肝素在體內降解迅速，注射后30 min，每100 U 只需用魚精蛋白0.5 mg。應用DSA 機器行顱腦CT 檢查和DSA 檢查，根據影像學結果給予20%甘露醇快速靜脈滴注，必要時加壓注射。備急救車，迅速著鉛衣入導管室，選擇里輻射源遠且有物理屏障處做微創鉆孔引流及開顱手術相關物品，如剃頭刀、鉆孔包、引流管、交叉備血等物品。通知麻醉科隨時做好急診手術準備。同時，每3 min 觀察瞳孔一次，麻醉師應維持生命體征平穩。助手密切配合快速進行破裂動脈瘤的栓塞，爭取快速使用彈簧圈栓塞止血，防止因出血太多，導致災難性結局。一旦栓塞止血成功，繼續完成動脈瘤栓塞。如不成功，應立即啟動開顱手術的緊急流程，確保救治過程密切配合、急而不亂、爭分多秒。

1.2.2 術中血栓形成的應急方案 術中一旦發生動脈血栓形成，按欣維寧與生理鹽水1:10 的比例配置溶栓溶液進行動脈溶栓，并靜脈推注欣維寧，同時以2～3 ml/h 持續靜脈泵入欣維寧。在溶栓期間，應保持血壓的穩定，必要時行TCD 監測。在配合進行溶栓及造影準備的基礎上，做好取栓的物品及藥物準備。溶栓無效者，行介入取栓。溶栓有效者，應繼續完成介入手術。術畢在轉運過程中，需要保證欣維寧的持續泵入，做好病區的床邊交接。因術中使用欣維寧劑量較大，術后對于腦、泌尿系、皮膚的出血情況，應做好嚴密的觀察，及時評估凝血功能、血栓彈力圖等指標，確保有效抗凝的基礎上防止再出血。

1.2.3 術中腦血管痙攣的應急方案 在栓塞過程中，微導管、微導絲頻繁刺激血管可引起腦血管痙攣，尤其對于復雜動脈瘤或血管畸形狹窄者。術中操作需輕柔、術前尼莫地平化是預防腦血管痙攣的關鍵。術中造影發現血管痙攣，罌粟堿10 mg 肌肉注射或者靜脈推注。

2 結果

術中4例動脈瘤破裂出血，均在3 min內有效栓塞止血；8例術中血栓形成，均通過靜脈和（或）動脈溶栓治療，取得滿意效果，無偏癱、失語等腦梗死癥狀。

3 討論

目前，介入技術迅速發展，但肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化等發病率逐年上升。Elijovich 等[4]研究認為，動脈粥樣硬化以及影響動脈粥樣硬化的危險因素與動脈瘤術中破裂密切相關。動脈血管的迂曲、畸形、狹窄以及基礎疾病增加介入手術難度，術中護理配合也非常重要[5]。介入護理配合技術需要更加精準、快速、專業，才能滿足術者在術中的需求。專業的介入護士既是手術配合者，又是病情的觀察者。采取全流程的護理配合管理模式，從病人準備、導管室準備、介入前流程、介入中流程、介入后流程、應急預案的貫穿，達到同質化護理配合的水平。通過充分學習掌握后能夠最大程度的與介入醫生進行最密切的配合，達到高效、緊密的配合效果，同時達到縮短造影時間、減少造影劑用量、減少并發癥、提高救治效果的目的。

腦動脈瘤病死率、致殘率、復發率都很高[6]。美國心臟協會、美國卒中協會指南指出，因腦動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血的病死率在8%～60%[7]，死因主要是出血和腦血管痙攣等。由于血管痙攣、血液高凝狀態、術中導管應用等多種因素，急性血栓形成也成為術中并發癥之一[8]。對于術中并發癥，一方面需要強調術中的嚴密觀察，做到早發現。術中一旦出現動脈瘤破裂出血、動脈血栓形成、血管痙攣等，應盡快采取有效措施，及時處理，以改善病人預后。