腦與脊髓動靜脈瘺圍手術期護理

王 麗 華 莎 向偉楚 張少杰 馬廉亭

動靜脈瘺是動脈與靜脈直接溝通的一類血管疾病，動靜脈之間無毛細血管連接，也無畸形血管團，是動脈與靜脈之間直接相通。腦與脊髓動靜脈瘺主要表現為盜血后引起的腦、脊髓缺血、出血，以及因瘺口遠端引流靜脈血流量增多、靜脈內壓力增高、靜脈迀曲、擴張，久而久之靜脈動脈化，引起腦、脊髓靜脈高壓綜合征[1]，早期診斷和治療是取得良好效果的關鍵，可以使大部分病人治愈，恢復正常生活。本文就腦與脊髓動靜脈瘺圍手術期護理經驗進行總結，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015 年1 月至2021 年7月介入栓塞治療的61 例腦與脊髓動靜脈瘺的臨床資料，其中男40例，女21例；硬腦膜動靜脈瘺52例，軟腦膜動靜脈瘺4 例，硬脊膜動靜脈瘺4 例，脊髓周圍動靜脈瘺1例。硬腦膜動靜脈瘺持續性或間歇性頭痛27例、眼結膜充血和水腫20例、復視3例、自聞顱內雜音4 例、意識障礙及昏迷3 例，脊髓動靜脈瘺病人下肢不同程度癱瘓及大小便功能障礙4例。

1.2 治療方法 全麻下行股動脈或股靜脈穿刺介入治療。部分高流量瘺，使用球囊暫時阻斷血流或少量彈簧圈填充，以降低血流速度，再注入液態栓塞材料，或單純使用液態栓塞材料進行栓塞。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 意識障礙 病人處于意識障礙狀態下，長期處于單一姿勢，不利于肢體運動和呼吸，早期進行針對性護理，可提高中樞神經系統的可塑性和修復功能，也可防止肢體萎縮和功能失用[2]。

2.1.2 頭疼伴惡心、嘔吐 完善頭顱CT 等檢查，檢查視乳頭，給予降顱內壓處理，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。

2.1.3 眼部護理 球結膜充血及眼球突出者，保持病室光線柔和，避免強光刺激，告知病人注意眼部衛生，日間滴眼藥水，晚間涂眼藥膏，并予油紗覆蓋；防止一切顱內壓及眼壓增高的因素，如避免打噴嚏和咳嗽，避免用力大便和劇烈運動[3]。

2.1.4 視力下降 應加強安全防范措施，防止跌倒、墜床、暗室碰撞、誤食，改善病區設施，加強健康教育等。

2.1.5 大小便功能障礙 由于昏迷、大小便功能障礙，必要時留置導尿，隨時保持床鋪清潔、干燥，及時更換尿墊，保持會陰部位清潔、干燥，每次便后清洗會陰部。記錄24 h 出入量，防止長時間無尿而未發現導致尿潴留。住院期間持續3 d無大便時，常規開塞露2～3支灌腸，若無效，則戴潤滑手套摳除大便或口服緩瀉劑灌腸處理，盡量不要讓病人用力排便，導致血壓和顱內壓力升高[4，5]。

2.1.6 肢體功能障礙 定時翻身拍背，保持肢體處于功能位，及早給予肢體主動或被動鍛煉，防止失用綜合征。對于肢體有麻木感的病人，治療前可給予相應藥物或者心理輔導；要預防燙傷、凍傷。

2.2 術中配合 根據動靜脈瘺的瘺口及血流速度，選擇合適的栓塞材料。注入液態栓塞劑前，微導管需預沖。使用GLUBRA 膠時，巡回護士需要配合抽取5%葡萄糖溶液預沖，防止微導管內含有陰離子物質使GLUBRA 膠凝固，影響治療效果。使用ONYX 膠時，巡回護士配合抽取DMSO充滿微導管死腔，同時提前使用設備振動ONYX 膠20 min 以上，充分的振動使微粒化的鉭粉混合釣勻在透視下顯影更加清晰。隨時提醒術者加壓沖水情況，防止血栓形成，盡可能減少術中缺血及血栓事件。如使用彈簧圈，需提前準備各類彈簧圈及解脫等輔助用品，避免出現彈簧圈無法解脫，導致取出彈簧圈的情況。

嚴密觀察病人生命體征及瞳孔，每隔5 min測量血壓一次，記錄尿量變化；注意提醒持續加壓沖水總量，特別是嬰幼兒及老年病人，更要注意液體滴入速度，防止肺水腫和心力衰竭。對于基礎疾病多的病人，要隨時觀察生命體征的改變，做到早發現、及時匯報并積極配合搶救，確保手術的順利進行。治療結束拔出微導管后，配合麻醉醫師控制好血壓并密切觀察生命體征，如果突然出現心率增快、血壓升高等，及時通知主治醫師處理，預防繼發出血[5]。

2.3 術后并發癥的預防

2.3.1 腦過度灌注綜合征 腦動靜脈瘺栓塞后，血流恢復正常血液循環，可能導致高灌注狀態，病人主要表現為頭疼、癲癇、意識障礙、嘔吐及局部神經功能障礙等，需密切關注病人神志、瞳孔、生命體征的變化，平穩控制血壓是預防高灌注的主要方法。

2.3.2 預防動脈及深靜脈血栓 經股動脈插管會損傷動脈血管內膜，尤其是多次穿刺，使動脈內膜發生炎性反應，導致內膜增厚，管腔變小；還可損傷靜脈，導致下肢靜脈血栓形成[6，7]。另外，術后壓迫止血器加壓壓迫以及長時間制動，也可能誘發下肢靜脈血栓形成。因此，術后次日經超聲確認股動脈穿刺處愈合后及早下床活動。需要嚴密觀察病人雙側足背動脈搏動，觀察末梢循環狀態，對比雙下肢皮溫是否正常，有無腫脹、發涼、蒼白，小腿有無劇烈疼痛、感覺遲鈍等。

2.3.3 術后腦水腫 術后3 d內要臥床休息，避免頭頸部大幅度擺動，保持合適體位避免用力排便和劇烈運動。觀察病人頭痛、惡心、嘔吐、顱內雜音的改善程度，如上述癥狀有異常改變，應立即通知醫生處理。

2.3.4 眼部癥狀 術后密切觀察病人突眼、球結膜充血改善情況，持續做好眼部護理。

3 結果

52例硬腦膜動靜脈瘺中，43例治愈，癥狀好轉9例；隨訪3～10 個月，37 例感覺障礙及眼部癥狀改善。軟腦膜動靜脈瘺術后好轉3例，治愈1例。脊髓動靜脈瘺術后4 例感覺障礙及大小便功能障礙改善，1 例治愈。未出現因病人或介入護士配合因素導致延長介入治療時間、導管移位或無法拔出、增加造影劑量的問題，無因護理不當導致的并發癥，未發生穿刺處感染、股動脈動靜脈瘺、動靜脈血栓等并發癥。

4 討論

血管內栓塞治療是目前治療腦、脊髓動靜脈瘺的首選方法。做好圍手術期護理，密切觀察病情變化，防治并發癥，是提高腦、脊髓動靜脈瘺治療效果與防治并發癥的關鍵。